Drei neue Antikoagulantien im Vergleich

In Ergänzung zu den Texten über Apixaban (Eliquis®), (1) Dabigatran (Pradaxa®),(2) und Rivaroxaban (Xarelto®) (3) folgt hier eine kurze Übersicht zu diesen «neuen» Antikoagulantien. Zu diesen Medikamenten sind in den letzten Jahren zahlreiche Studien veröffentlicht worden. Für die aktuelle Situation (April 2013) ist charakteristisch, dass die drei Substanzen zurzeit nicht überall für dieselben Indikationen zugelassen sind und dass sich auch teilweise abweichende Dosierungsempfehlungen finden. Dazu kommt, dass die Erfahrungen mit diesen Medikamenten international sehr unterschiedlich sind – z.B. wurde Dabigatran in der EU und in Kanada schon im Jahr 2008 zur Thromboseprophylaxe nach grossen orthopädischen Eingriffen zugelassen. Relativ früh kam dann auch die Zulassung bei Vorhofflimmern in den USA (2010), weshalb zu Dabigatran bei der FDA schon relativ viele Nebenwirkungsmeldungen zusammengekommen sind. 

In der Tabelle sind die wichtigsten Merkmale der drei Substanzen dargestellt. Dabei ist zu beachten, dass die Tabelle nicht sämtliche Einzelheiten (beispielsweise der Dosierungen) wiedergibt; vor dem Beginn einer Therapie sind deshalb die genauen Angaben z.B. bei Swissmedic (4) zu überprüfen. 

Kein adäquater Vergleich möglich

Die neuen Antikoagulantien sind bisher nicht in kontrollierten Studien gegeneinander geprüft worden. Da die Voraussetzungen und Aufnahmekriterien der verschiedenen vorliegenden Studien teilweise recht unterschiedlich waren, kann man diese Medikamente zurzeit nicht adäquat miteinander vergleichen. Es sind dennoch mehrere «indirekte» Vergleiche publiziert worden. Eine Arbeit, die im November 2012 publiziert wurde, hat sich mit den Studien bei Vorhofflimmern befasst. Sie kommt zum Schluss, in der Primärprävention von Schlaganfällen (d.h. bei Personen ohne Schlaganfall-Anamnese) seien Apixaban (2x 5 mg/Tag), Dabigatran (2x 150 mg/Tag) und Rivaroxaban (1x 20 mg/Tag) ungefähr gleichwertig, wobei Apixaban im Vergleich mit Rivaroxaban möglicherweise weniger schwere Blutungen verursache.5 Dies wird grundsätzlich in anderen Arbeiten bestätigt, wobei unterstrichen wird, es wären direkte Vergleichsstudien notwendig. (6,7) Gemäss einer neuen Meta-Analyse erhöhen die neuen Antikoagulantien im Vergleich mit den bisherigen Therapiestandards allgemein das Risiko gastro-intestinaler Blutungen.(8) In einer systematischen Übersicht wurde untersucht, wie sich die neuen Antikoagulantien bei der Behandlung einer Thrombose von den Vitamin-K-Antagonisten unterscheiden. Diese Arbeit kommt zum Schluss, die neuen Antikoagulantien seien ähnlich wirksam wie die bisherige Behandlung; Rivaroxaban hätte aber ein geringeres Blutungsrisiko.(9) Eine andere Meta-Analyse lässt annehmen, die neuen Antikoagulantien seien in den Studien bei Vorhofflimmern gesamthaft den Vitamin-K-Antagonisten überlegen – diese Feststellung müsste jedoch im klinischen Alltag bestätigt werden.(10)

Argumente gegen die Anwendung neuer Antikoagulantien

Es gibt nach wie vor valable Argumente gegen die Verschreibung neuer Antikoagulantien (siehe Tabelle). Dabei ist zu berücksichtigen, dass aufgrund der vorliegenden Studien die Morbiditäts- und Mortalitätsvorteile der neuen Substanzen – sofern überhaupt vorhanden – recht bescheiden sind. Die praktischen Erfahrungen mit diesen Medikamenten sind noch vergleichsweise gering. In der ersten Zeit nach der Einführung von Dabigatran haben die amerikanischen Behörden (FDA) weit mehr Nebenwirkungsmeldungen zu diesem Präparat erhalten als zu anderen Medikamenten. Ob es sich dabei tatsächlich um nicht repräsentative, «stimulierte» Berichte handelt, wie aktuell die FDA verlauten lässt, (11) ist nicht klar.

Von den in der Tabelle genannten Problemen sind insbesondere die Interaktion mit den Plättchenhemmern und die Wirkungssteigerung bei Niereninsuffizienz zu beachten. Es sind diese, die gehäuft zu gefährlichen Blutungen führen. Nun steigert eine Plättchenhemmung bekanntlich auch das Blutungsrisiko einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Letztere stellen aber gemäss der klinischen Erfahrung bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion kein Zusatzrisiko dar. Weitere Probleme, die Erwähnung verdienen, sind die folgenden:

Compliance: Während bei Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder Phenprocoumon (Marcoumar®) eine regelmässige (bzw. allenfalls auch notfallmässige) Überprüfung der Antikoagulation durchgeführt wird, fehlt bei den neuen Antikoagulantien diese Möglichkeit. Damit fällt die Chance weg, die Compliance überwachen zu können. Dies dürfte besonders bei den Medikamenten, die zweimal täglich eingenommen werden müssen (Apixaban, Dabigatran), von Bedeutung sein. 

Kosten: Bei Phenprocoumon liegen die Medikamentenkosten pro Monat etwa bei 5 Franken. Unter der Annahme, dass Kontrollen einmal pro Monat erfolgen, kommen monatlich rund 50 bis 70 Franken für die ärztlichen Konsultationen und die Laborkontrollen (in Abhängigkeit von jeweiligen Tarif) hinzu. Dabei ist zu beachten, dass der Arztbesuch in der Regel weitere Funktionen erfüllt und deshalb nicht vollumfänglich der Antikoagulation angelastet werden kann. Die reinen Medikamentenkosten betragen bei den neuen Antikoagulantien aktuell mindestens 110 Franken monatlich. Da die Behandelten wohl weiterhin gelegentlich Arztkonsultationen und Laborkontrollen (Nierenfunktion!) benötigen, führen die neuen Antikoagulantien unweigerlich zu erhöhten Kosten.

Gesamthaft können deshalb die bisherigen Behandlungsstandards – insbesondere die Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern mit Vitamin-K-Antagonisten – weiterhin als Therapie der Wahl bezeichnet werden.

Standpunkte und Meinungen

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Drei neue Antikoagulantien im Vergleich (23. April 2013)
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