Antibiotika bei Haut- und Weichteilinfekten durch Methicillin-resistente Staph. aureus (MRSA)

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Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) scheinen immer mehr – vor allem in den USA – auch in der ambulanten Praxis ein Problem zu werden. Im Folgenden wird ein Text aus dem amerikanischen «Medical Letter on Drugs and Therapeutics» zusammengefasst (1). Gemäss dem Portal des Schweizerischen Zentrums für Antibiotikaresistenzen (www.anresis.ch) sind in der Schweiz etwa 10% der Staphylokokken Methicillin-resistent, sowohl im Spital als auch in der ambulanten Praxis. Nicht im Spital erworbene MRSA verursachen meistens Furunkel, Erysipele und Abszesse. Selten kann in der Praxis auch eine nekrotisierende Fasziitis oder eine nekrotisierende Pneumonie MRSA als Ursache haben. Septische Zustände sind noch seltener.
Ambulant erworbene MRSA sind in vitro sensibel gegen Vancomycin (Vancocin® u.a.), Daptomycin (Cubicin®) und Linezolid (Zyvoxid®) sowie meist gegen Clindamycin (Dalacin® u.a.), Cotrimoxazol (Bactrim® u.a.) und Tetrazykline. Spital-MRSA sind häufig resistent gegen die drei letztgenannten. Sowohl ambulant erworbene als auch nosokomiale MRSA sind immer häufiger auch resistent gegen Fluorochinolone.

Medikamente gegen MRSA

Clindamycin hat den Vorteil, dass es die Toxinproduktion hemmt, wird aber häufiger als andere Antibiotika als Grund für eine Clostridium-difficile-Enterokolitis gefunden.
Cotrimoxazol soll in adäquaten Dosen wirksam gegen MRSA sein, Resistenzen seien selten beobachtet worden.
Tetrazykline: Doxycyclin (Vibramycin® u.a.) sei wie Minocyclin (siehe weiter unten) wirksamer als andere Tetrazykline.
Linezolid ist zwar nicht bakterizid, soll aber bei schwereren MRSA-Infekten gleich wirksam sein wie Vancomycin. Zudem unterdrückt es die Toxinproduktion. Siehe auch: pharma-kritik-Text zu Linezolid (2).
Vancomycin muss intravenös gegeben werden und ist im Spital das Medikament der ersten Wahl bei schweren MRSA-Infektionen und selbstverständlich bei Sepsis. Resistenzen sind gemäss anresis.ch bis 2013 in der Schweiz nicht beschrieben.
Daptomycin muss ebenfalls parenteral verabreicht werden. Es ist bakterizid und scheint ebenso wirksam zu sein wie Vancomycin (3).
Ceftarolin-Fosamil (Zinforo®) ist ein parenteral zu verabreichendes Cephalosporin, wirksam bei MRSA-Haut- und -Weichteilinfektionen. Dieses Medikament war das erste von der FDA für diese Indikation zugelassene Cephalosporin.
Telavancin, ein Derivat von Vancomycin, ist in der Schweiz nicht erhältlich. Es soll ähnlich wirksam sein wie Vancomycin, verursacht jedoch mehr unerwünschte Wirkungen.
Tigecyclin (Tygacil®), das ebenfalls parenteral gegeben werden muss, ist ein Derivat von Minocyclin und wirksam gegen MRSA. Gemäss einer Analyse der amerikanischen Behörde (FDA) ist das Mortalitätsrisiko unter Tigecyclin höher als unter anderen Antibiotika (4).
Fluorochinolone: In den USA seien die meisten nosokomial gefundenen MRSA resistent gegen Fluorochinolone, in der ambulanten Praxis aber meistens empfindlich. Resistenzen treten unter der Therapie rasch auf. Für die Schweiz sind keine Daten für MRSA erhältlich. Allgemein sind Staphylokokken in über 7% resistent gegen Fluorochinolone, sowohl innerhalb des Spitals wie auch ausserhalb.

Neuere Medikamente sind im Zulassungsverfahren in den USA. Erwähnt werden Dalbavancin und Tedizolid.

Aus Schweizer Sicht lässt sich festhalten, dass in Anbetracht des relativ ungünstigen Nutzen/Risiko-Verhältnisses
- Minocyclin heute in der Schweiz nur noch als Aknetherapeutikum verfügbar ist und
- Tigecyclin wegen seiner höheren Toxizität wohl besser vermieden wird.

In der Schweiz empfohlene Antibiotika zur oralen Behandlung sind in Tabelle 1 zusammengestellt, diejenigen zur intravenösen Behandlung in Tabelle 2.


Medikament

Medikament Übliche Dosierungaa Kostenbb in CHF
Ceftarolin-Fosamil 600 mg alle 12 Std.cc 160.00
Daptomycin 4 mg/kg 1x täglichcc 138.35
Linezolid 600 mg alle 12 Std.dd 184.50
Vancomycin 15-20 mg/kg (max. 2 g) alle 8-12 Std.ee 88.20

aa Im Ganzen sollte die Antibiotika-Therapie 7-14 Tage dauern, eventuell zuerst intravenös und anschliessend oral. Dosis gegebenenfalls an Nieren- oder Leberfunktions-Einschränkung anpassen!

bb Berechnet für 24 Stunden für Kranke mit einem Körpergewicht von 70 kg, mit der kleinsten angegebenen Dosis und dem billigsten Präparat. Die Preise entsprechen der Information im Arzneimittel-Kompendium (Stand Februar 2015; Ausnahme: Ceftarolin-Fosamil = Fabrikabgabepreis)

cc Ceftarolin-Fosamil und Daptomycin wurden bei Kindern nicht oder nur ungenügend untersucht (von der FDA bei Kindern nicht zugelassen)

dd Linezolid-Dosis für Kinder: bis zu 12 Jahren 10 mg/kg alle 8 Std; 12 Jahre und älter: 10 mg/kg alle 12 Std

ee Vancomycin: Initiale Dosis bei Kindern: 15 mg/kg alle 6 Std.


Medikament

Medikament Übliche Dosierungg Kosteti in CHF
Clindamycind 300-450 mg alle 8 Std.e 51.60
Doxycylinf 100 mg alle 12 Std.g 19.10
Linezolid 600 mg alle 12 Std.h 1882.70
Cotrimoxazol 1-2 Tbl. forte, alle 12 Std.i 12.10
a Wenn neben MRSA auch beta-hämolysierende Streptokokken getroffen werden sollen, dann muss zu Cotrimoxazol oder Doxycylin zusätzlich ein Betalaktam (z.B. Amoxicillin – Clamoxyl® u.a.) gegeben werden.

b Therapieauer: 5 bis 10 Tage werden empfohlen. Dosis gegebenenfalls an Nieren- oder Leberfunktions-Einschränkungen anpassen!

c Preis für eine 10-tägige Therapieauer mit der niedrigsten Dosis und dem billigsten Generikum (soweit verfügbar).

d Clindamycin sollte nicht verwendet werden, wenn der Test für Erythromycin-Clindamycin D-Zone positiv ausfällt.

e Pädiatrische Dosis von Clindamycin: 10-13 mg/kg alle 6-8 Std.

f Doxycylin für Kinder unter 8 Jahren nicht empfohlen.

g Doxycylin-Dosis für Kinder 8 Jahre: 2 mg/kg alle 12 Std.

h Linezolid-Dosis für Kinder: bis zu 12 Jahren 10 mg/kg alle 8 Std; 12 Jahre und älter: 10 mg/kg alle 12 Std

i Pädiatrische Dosis 4 mg Trimethoprim pro kg Körpergewicht alle 12 Std. (In der Schweiz ist nur eine kindergerechte Form erhältlich: Nopil®-Sirup für Kinder.)

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Einfache MRSA-Infektionen von Haut und Weichteilen, zum Beispiel Abszesse, sollten in erster Linie durch Inzision und Drainage behandelt werden. Genügt das nicht, wird eine orale Therapie mit Cotrimoxazol, Doxycyxlin, Clindamycin oder dem (sehr teuren) Linezolid empfohlen. Kranke mit schwereren Formen oder komplizierten Infektionen der Haut und der Weichteile sollten umgehend hospitalisiert und intravenös behandelt werden. Insbesondere bei Verdacht auf tiefe Weichteilinfektionen wie Fasziitis muss rasch gehandelt werden.

Zusammengefasst und ergänzt von Renato L. Galeazzi

Literatur

  1. 1) 1 Anon. Med Lett Drug Ther 2014; 56: 39-40
  2. 2) 2 Ritzmann P. pharma-kritik 2005; 27: 31-2 (pk128)
  3. 3) 3 Masche UP. pharma-kritik 2009; 31: 49-50 (pk700)
  4. 4) 4 FDA-Mitteilung (2013): http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm369580.htm

Standpunkte und Meinungen

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Antibiotika bei Haut- und Weichteilinfekten durch Methicillin-resistente Staph. aureus (MRSA) (23. Februar 2015)
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