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ACE-Hemmer als Basistherapie nach Herzinfarkt

a -- Flather MD, Yusuf S, Kober L et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000 (6. Mai); 355: 1575-81 [Link]
Kommentator(in): 
infomed screen Jahrgang 4 (2000) , Nummer 6
Datum der Ausgabe: Juli 2000

Studienziele

In den «Studies of Left Ventricular Dysfunction» (SOLVD) wurde erstmals gezeigt, dass mit einem ACE-Hemmer (Enalapril; Reniten® u.a.) auch langfristig die Prognose von Personen mit Herzinsuffizienz verbessert werden kann. Dies wurde in 3 weiteren Studien bei Personen nach einem Myokardinfarkt und einer linksventrikulären Auswurfrate unter 40% bestätigt. In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten aller dieser Studien zusammengefasst.

Methoden

Diese Studie ist keine Metaanalyse im eigentlichen Sinn. Berücksichtigt wurden neben SOLVD weitere Studien, in denen jeweils mehr als 1’000 Frauen und Männern behandelt wurden: SAVE (mit Captopril; Lopirin® u.a.), AIRE (mit Ramipril; Triatec® u.a.) und TRACE (mit Trandolapril; Gopten®). Von sämtlichen Einzelstudien wurden die individuellen Datensätze und nicht die zusammenfassenden Ergebnisse in die Datenbasis der neuen Analyse übernommen und statistisch neu ausgewertet.

Ergebnisse

Insgesamt konnten Datensätze von 12’763 Kranken (wovon 2‘396 Frauen) ausgewertet werden. Die mittlere Beobachtungsdauer betrug 35 Monate. Die Gesamtauswertung ergibt eine Mortalitätsreduktion um 20%, eine Senkung der Infarktrezidivrate um 21% und eine Senkung der Rehospitalisationen wegen Herzinsuffizienz um 33%. Unter ACE-Hemmern traten alle diese Ereignisse kombiniert um 28% seltener auf. Dieser günstige Effekt ist sehr früh nach Behandlungsbeginn zu beobachten, bleibt während der ganzen Beobachtungszeit bestehen und ist unabhängig vom Alter, vom Geschlecht und von der Einnahme von Betablockern, Diuretika und Acetylsalicylsäure. Tendenziell ist der günstige Effekt auf die Endpunkte «Mortalität» und «erneute Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz» um so grösser, je stärker die linksventrikuläre Funktion kompromittiert ist, kann jedoch für alle untersuchten Bereiche der Funktionseinschränkung nachgewiesen werden. Hypotonie und renale Dysfunktion treten unter Behandlung mit einem ACE-Hemmer signifikant häufiger auf als unter Placebo.

Schlussfolgerungen

In der langfristigen Behandlung des Myokardinfarktes mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sollte der ACE-Hemmer heute seinen festen Platz haben. Eine Reduktion der Mortalität, der Infarktrezidive sowie erneuter Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz ist gut belegt.

Diese Studie untermauert im Wesentlichen, was wir bisher bereits wussten bzw. extrapolierten. Insbesondere belegt sie den Nutzen eines ACE-Hemmers nach Myokardinfarkt mit eingeschränkter Auswurffraktion unabhängig vom Alter, vom Geschlecht und von der eingenommenen Begleitmedikation. Anhand dieser Ergebnisse gibt es somit nur noch wenige Gründe, in dieser klinischen Situation auf den Einsatz eines ACE-Hemmers zu verzichten. Die «Entwickler» haben somit ihre Schulaufgaben gemacht: Der Nutzen für die untersuchten Studienkollektive ist genügend und konsistent dokumentiert. Es bleibt die Frage, ob dieser Nutzen auch im weiten Feld der Praxis bestehen bleibt, wo diese Therapie durch die «Anwender» nicht an einem umschriebenen Studienkollektiv, sondern an einer heterogenen Gesamtpopulation appliziert wird. Für die Beantwortung dieser Frage sind nicht die «Entwickler», sondern die praktizierenden Ärztinnen und Ärzte selber verantwortlich. Die Werkzeuge hierzu in Form qualitätssichernder Massnahmen sind erarbeitet und deren «Wert» von anderer Stelle bereits längstens erkannt.

 

Standpunkte und Meinungen

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