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Werkzeug zur Beurteilung der Infarktprognose

k -- Jacobs DR, Kroenke C, Crow R et al. PREDICT: A simple risk score for clinical severity and long-term prognosis after hospitalization for acute myocardial infarction or unstable angina: The Minnesota Heart Survey. Circulation 1999 (10. August); 100: 5 [Link]
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infomed screen Jahrgang 3 (1999) , Nummer 9
Datum der Ausgabe: Oktober 1999

Studienziele

Die Prognose nach einem Herzinfarkt hängt sowohl von individuellen Faktoren als auch vom Umfang des Myokardschadens ab. Es existieren verschiedene Klassifizierungssysteme, um zum Zeitpunkt der akuten Ischämie das kurzfristige Risiko abzuschätzen. Die Studienverantwortlichen hatten deshalb die Absicht, mit PREDICT («Predicting Risk of Death in Cardiac Disease Tool») ein klinisches Werkzeug zu schaffen, das zusätzlich auch die Langzeitprognose zu berechnen vermag.

Methoden

Ausgewertet wurden zufällig ausgewählte Krankengeschichten von mindestens 25 Spitälern in Minnesota aus den Jahren 1970, 1980, 1985 und 1990 (insgesamt 6'134), die als Entlassungsdiagnose eine instabile Angina pectoris oder einen akuten Myokardinfarkt auswiesen. Studienendpunkt war die Gesamtmortalität. Diese wurde den Krankengeschichten oder dem staatlichen Sterberegister entnommen. Zur Risikoberechnung wurden 7 klinische Faktoren ausgewählt, die gemäss ihrem Ausmass mit einer einfachen Zahl bewertet wurden: Herz-Kreislauf-Anamnese, Schock, EKG, Herzinsuffizienz, Alter, Nierenfunktion und Begleiterkrankungen. Die Gesamtpunktzahl konnte zwischen 0 und 24 liegen. Diese Zahl wurde in Beziehung zur Mortalität nach 30 Tagen, zwei Jahren und sechs Jahren gesetzt. Anhand des Datenmaterials der Jahre 1985 und 1990 wurde der Algorithmus erarbeitet und aufgrund der Daten aus den Jahren 1970 und 1980 überprüft.

Ergebnisse

Es zeigte sich eine praktisch lineare Abhängigkeit sowohl der Früh- als auch der Spätmortalität von der ermittelten Gesamtpunktzahl. Im mittleren Bereich erhöhte jeder zusätzliche Punkt das 2-Jahres-Mortalitätsrisiko um 5-7%. Personen mit einer Punktezahl von mehr als 17 hatten ein 6-Jahres-Sterberisiko von über 90%. Der Häufigkeitsgipfel lag bei 4 Punkten. Die Validierung der Risikoberechnung mittels der Daten von 1970 und 1980 zeigte eine gute Übereinstimmung. Die alters- und geschlechtskorrigierte Gesamtmortalität fiel von 1970 bis 1990 um etwa 32%. Eine Subgruppenanalyse zeigte nach Thrombolyse eine 6-Jahres-Gesamtmortalität von 24% verglichen mit 31% ohne diese Therapie.

Schlussfolgerungen

Der PREDICT-Algorithmus ist ein einfaches Werkzeug, mit dem sich bei akuter Koronarischämie sowohl die Früh- als auch die Spätprognose zuverlässig berechnen lässt.

Die meisten der in der Literatur beschriebenen Algorithmen dienen der Abschätzung der Frühmortalität und können Grundlage für das weitere Diagnostik- und Therapiemanagement im Spital sein; z.B. die verbreitete Killip-Klassifikation, die den Schweregrad der hämodynamischen Folgen nach einem Myokardinfarkt auf der Grundlage von klinischen Befunden ermittelt. Der PREDICT-Algorithmus berücksichtigt mit der Nierenfunktion und der Komorbidität zwei zusätzliche Parameter, die sich auch auf die Langzeitprognose auswirken. Vor allem im Kontext der heutigen Diskussion um die Effektivität medizinischer Handlungen können solche Klassifizierungssysteme eine Basis dafür abgeben, wo wir uns diagnostisch und therapeutisch mehr oder weniger aggressiv verhalten sollen bzw. können. Damit sich dabei nicht durch die Hintertüre eine versteckte Rationierung einschleicht, bedarf es einerseits der notwendigen Versorgungsstrukturen und andererseits einer Praxisforschung, welche die mittel- und langfristigen Auswirkungen solchen Tuns begleiten bzw. kontrollieren.

Werner Eugster

 

Standpunkte und Meinungen

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