ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorantagonisten bei Diabetes?

  • m -- Cheng J, Zhang W, Han F et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA [Link]
  • Zusammengefasst von: Markus Gnädinger
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  • infomed screen Jahrgang 18 (2014) , Nummer 4
    Datum der Ausgabe: August 2014

Studienziele

Hemmer des «Angiotensin Converting Enzyme» (ACE-Hemmer; z.B. Lisinopril [Zestril®u.a.]) werden für die Behandlung von Diabeteskranken, die gleichzueitig an einer arteriellen Hypertonie leiden, zur Verbesserung der Mikroalbuminurie bzw. Proteinurie und zur Senkung des kardiovaskulären Risikos empfohlen. Werden diese wegen Nebenwirkungen wie z.B. Husten oder angioneurotischem Ödem nicht vertragen, wird ein Wechsel auf einen Angiotensin-Rezeptorantagonisten (Angiotensin-Rezeptor-Blocker, ARB, z.B. Losartan [Cosaar®]) empfohlen. Mit der vorliegenden Netzwerk-Meta-Analyse sollte untersucht werden, wie sich eine ARB-Therapie auf die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität der Behandelten auswirkt.

Methoden

In den wichtigsten Datenbanken wurden randomisierte Stu­dien gesucht, in welchen bei Diabeteskranken die Wirkungen von ACE-Hemmern oder ARB im Vergleich mit Placebo oder einem anderen antihypertensiven Medikament (inkl. ARB) untersucht worden waren. Primäre Endpunkte waren die Gesamtmortalität und die Mortalität aus kardiovaskulären Ursachen.

Ergebnisse

35 Studien mit einer Dauer von 12 bis 108 Monaten erfüllten die Einschlusskriterien. In 12 von 23 Studien mit 32'827 Personen wurden die Wirkungen von ACE-Hemmern mit einer aktiven Vergleichssubstanz und in 11 mit Placebo untersucht. Vier von 13 Studien mit 23'867 Personen wurden mit einem ARB im Vergleich mit einer aktiven Substanz und neun gegenüber Placebo durchgeführt. ACE-Hemmer waren mit einer um 13% signifikant niedrigeren Gesamtmortalität (RR 0,87; 95% CI 0,78-0,98) und einer um 17% signifikant niedrigeren kardiovaskulären Mortalität (RR 0,83; 95% CI 0,70-0,99) assoziiert. Eine Behandlung mit ARB hatte weder auf die Gesamtmortalität (RR 0,94; 95% CI 0,82-1,08) noch auf die kardiovaskuläre Mortalität (RR 1,21; 95% CI 0,81-1,80) einen signifikanten Effekt. Es spielte keine Rolle, ob der Vergleich mit Placebo oder einer aktiven Substanz durchgeführt worden war. Unter ACE-Hemmern war das Risiko für einen Myokardinfarkt oder eine Herzinsuffizienz signifikant niedriger, unter ARB nur das Risiko für eine Herzinsuffizienz (sekundäre Endpunkte). Das Risiko für einen Schlaganfall wurde weder durch ACE-Hemmer noch durch ARB signifikant beeinflusst.

Schlussfolgerungen

ACE-Hemmer senkten die totale und die kardiovaskuläre Mortalität bei Diabeteskranken. Dies konnte für die ARB nicht nachgewiesen werden. Die Studienverantwortlichen empfehlen daher die ACE-Hemmer als erste Wahl für diese Population. 

Zusammengefasst von Markus Gnädinger

In dieser Netzwerk-Meta-Analyse sind Studien mit unterschiedlichen Patientencharakteristika und unterschiedlichen Therapiestrategien analysiert worden. Diese Unterschiede sind für eine grössere klinische Heterogenität verantwortlich, weshalb diese Meta-Analyse eine Überlegenheit der ACE-Hemmer-Therapie im Vergleich zur ARB-Therapie nicht mit Sicherheit bestätigen kann. Nur eine von zwei Studien mit direktem Vergleich von ACE-Hemmern mit ARB («DETAIL») ist in die Analyse eingeflossen. Die andere, grössere Studie («ONTARGET») wurde nicht berücksichtigt. In dieser wurde denn auch die sogenannte «non inferiority» von Telmisartan (z.B. Kenzal®) gegenüber Ramipril (z.B. Triatec®) bezüglich gesamter Mortalität und kardiovaskulärer Mortalität nachgewiesen. Somit ist die Empfehlung aus dieser chinesischen Meta-Analyse, bei Personen mit Diabetes in erster Linie ACE-Hemmer zu verwenden, mit Vorsicht zu geniessen. Für den Alltag wichtiger – und durch mehrere randomisierte Studien bestätigt –   ist die Tatsache, dass eine doppelte Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (d.h. eine Kombina­tion eines ACE-Hemmers mit einem ARB oder einem direkten Reninhemmer [Aliskiren; z.B. Rasilez®]) bei der Hypertoniebehandlung keinen Nutzen bringt und signifikant mehr Nebenwirkungen verursacht. Dies gilt auch für Personen mit Diabetes.

Michael Brändle und Markus Diethelm

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ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorantagonisten bei Diabetes? (August 2014)