Studienziele

In 13 randomisierten Studien wurden die Resultate der prophylaktischen Gabe von Amiodaron (Cordarone®) nach Myokardinfarkt oder bei Herzinsuffizienz untersucht. Da alle diese Studien verhältnismässig klein waren, liess sich in keiner Studie eine befriedigende Reduktion der Gesamtmortalität belegen. Die vorliegende Meta-Analyse setzte sich zum Ziel, die Wirkung von Amiodaron diesbezüglich zu überprüfen.

Methoden

Zusammen mit den Hauptuntersuchern der Einzelstudien wurde ein Studienprotokoll ausgearbeitet. Dieses definierte zwei Endpunkte: Gesamtmortalität und rhythmogene Mortalität. Die individuellen Daten aus den Einzelstudien wurden gemäss Protokoll in eine neue Datenbasis übernommen.

Ergebnisse

Die 13 Studien erfassten 6553 Personen, davon 83% Männer, und die Beobachtungszeiten der meisten Studien lagen zwischen 1 und 2 Jahren. Fast alle litten an einer koronaren Herzkrankheit. 78% wurden in Postinfarktstudien, 22% in Herzinsuffizienzstudien behandelt. Kammertachykardien lagen bei 42% aller Untersuchten vor. In 8 Studien wurde als Risikofaktor die linksventrikuläre Auswurffraktion bestimmt, diese betrug durchschnittlich 31%. Nach einer Aufsättigungsperiode wurde Amiodaron in einer mittleren Erhaltungsdosis von 400-1000 mg/Woche verabreicht. Unter dieser Behandlung betrug die Gesamtmortalität 13%, die rhythmogene Mortalität 29% weniger als in den Vergleichsgruppen. Dieser positive Behandlungseffekt fand sich in den Postinfarkt- und in den Herzinsuffizienz-Studien. In den letzteren ergab sich jedoch ein höheres Risiko für einen rhythmogenen Tod. Asymptomatische ventrikuläre Rhythmusstörungen und eine eingeschränkte linksventrikuläre Auswurffraktion waren mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden, besonders ungünstig war aber die Präsenz einer Herzinsuffizienz NYHA III-IV. Im Vergleich zu Placebo brachen unter Amiodaron 13% mehr Patienten die Behandlung ab. Eine Hypothyreose war die häufigste ernsthafte Nebenwirkung.

Schlussfolgerungen

Bei Postinfarkt- und Herzinsuffizienz-Patienten mit hohem Risiko ist der prophylaktische Einsatz von Amiodaron gerechtfertigt. Damit lässt sich die Gesamtmortalität um 13% senken. Voraussetzung bleibt eine differenzierte Risikobeurteilung.

Amiodaron ist mit Sicherheit kein neues Sekundärprophylaktikum nach Myokardinfarkt. Die Mortalitätssenkung liegt mit 13% zwar im Bereich der Acetylsalicylsäure, in bezug auf Nebenwirkungen sind die beiden Medikamente jedoch nicht miteinander zu vergleichen. So liegt beispielsweise die potentiell letale pulmonale Toxizität in der vorliegenden Studie immerhin bei 1% pro Jahr. Voraussetzung für den Einsatz von Amiodaron nach Myokardinfarkt bzw. bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz ist eine detaillierte Risikostratifizierung einschliesslich einer rhythmologischen Beurteilung sowie der Bestimmung der linksventrikulären Auswurffraktion. Ein routinemässiger Einsatz von Amiodaron nach Herzinfarkt ist nicht gerechtfertigt.

Werner Eugster

Standpunkte und Meinungen

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