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Dreifache Plättchenhemmung bereits in der Ambulanz?

r -- Van't Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T et al. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008 [Link]
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infomed screen Jahrgang 12 (2008) , Nummer 6
Datum der Ausgabe: November 2008

Studienziele
Beim akuten Koronarsyndrom wird eine dreifache Plättchenaggregations- Hemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin ® u.a.), Clopidogrel (Plavix®) und einem Glykoprotein- (GP)-IIb/IIIa-Blocker empfohlen. In der vorliegenden Arbeit untersuchte man, ob sich auch beim akuten Myokardinfarkt die frühzeitige Verabreichung des GP-IIb/IIIa-Blockers Tirofiban (Aggrastat®) zusätzlich zu ASS und Clopidogrel günstig auf das Ergebnis einer Koronarintervention auswirkt.

Methoden
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine placebokontrollierte Studie, die in den Niederlanden, Belgien und Deutschland durchgeführt wurde. Aufgenommen wurden 984 Personen im Alter zwischen 21 und 85 Jahren mit einem akuten ST-Hebungs-Infarkt (STEMI), bei denen eine Koronarintervention in Frage kam. Alle erhielten 5’000 IU Heparin i.v., 500 mg ASS i.v. (Aspégic®) und 600 mg Clopidogrel per os. Nach dem Zufall wurde beim ersten medizinischen Kontakt zusätzlich mit Tirofiban begonnen (25 ìg/kg als Bolus, anschliessend 0,15 ìg/kg/min als Dauerinfusion für insgesamt 18 h) oder Placebo. Als primärer Endpunkt wurde das Ausmass der residuellen ST-Hebung 1 Stunde nach der Koronarintervention definiert.

Ergebnisse
Das durchschnittliche Alter der Untersuchten betrug 62 Jahre, der Frauenanteil 26%. Im Durchschnitt dauerte es 75 Min. vom Beginn der Symptomatik bis zur Diagnose und Verabreichung der Medikation in der Ambulanz, von hier an 55 Min. bis zur Angiographie. Eine Koronardilatation (PCI) wurde in beiden Gruppen ähnlich häufig durchgeführt (in 89% gegenüber 87%). Eine Stunde nach Koronarintervention betrug die durchschnittliche ST-Hebung in der Placebo-Gruppe 4,8 mm, bei den mit Tirofiban Behandelten 3,6 mm (Unterschied signifikant). Eine komplette Rückbildung der ST-Hebung war in der Tirofiban-Gruppe häufiger (66% gegenüber 60%). Ein sekundärer «härterer» Endpunkt, die Kombination von Tod, Infarktrezidiv, dringender koronarer Reintervention oder nochmaliger notfallmässiger Verabreichung von Tirofiban wurde innerhalb von 30 Tagen in der Tirofiban-Gruppe von 26% erreicht gegenüber 33% in der Placebogruppe. Klinisch relevante Blutungen traten in beiden Gruppen ähnlich häufig auf (3% gegenüber 4%).

Schlussfolgerungen
Beim akuten Myokardinfarkt mit ST-Hebung und nachfolgender Koronarintervention führt die Verabreichung von Tirofiban noch vor der Hospitalisation zusätzlich zur heutigen Standardtherapie zu einer besseren Rückbildung der STHebung. Dies scheint einen günstigeren klinischen Verlauf in den ersten 30 Tagen zu bewirken.

Zusammengefasst von Werner Eugster

Die vorliegende Studie belegt, dass das PCI-Resultat nach einem STEMI umso besser ist, je früher und umfangreicher die Hemmung der Thrombozyten erfolgt. Das Studienresultat legt nahe, dass die parenterale Verabreichung von Tirofiban bereits bei der Diagnosestellung «auf dem Felde» erfolgen sollte. Die zentrale Frage bleibt dabei die praktische Umsetzbarkeit dieser Erkenntnis. Die meisten STEMI werden direkt von zu Hause aus hospitalisiert, in den wenigsten Fällen steht ein Mehrkanal-EKG zur Verfügung. Hinzu kommt die komplexe Verabreichung der geforderten Heparinisierung und Plättchenhemmung. Die Dosis von Tirofiban müsste dann noch individuell gemäss Körpergewicht berechnet und als Bolus infundiert werden. Die Kumulation der diagnostischen Unsicherheit, allfälliger Verabreichungsfehler und eines weniger homogenen Behandeltenkollektivs dürften den marginalen Benefit dieser Studie mehr als verwässern. Die Zielsetzung für die Praxis sollte sein, das Praktikable konsequent umzusetzen, d.h. bei gesichertem STEMI Heparin, ASS und Clopidogrel zu verabreichen und die Betroffenen unverzüglich in ein invasives Zentrum zu überweisen.

Werner Eugster

 

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Dreifache Plättchenhemmung bereits in der Ambulanz? (November 2008)
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