Kleben statt Nähen? - Wundverschluss mit Gewebeklebern

Mini-Übersicht

Damit eine komplikationslose Wundheilung erfolgt und das kosmetische Resultat zufriedenstellend ausfällt, werden Wunden in der Regel mit einer Naht verschlossen. Als Alternative können sterile Wund-Klebstreifen (Steri-Strip®) verwendet werden. Seit einigen Jahren stehen zusätzlich spezielle Klebstoffe, sogenannte Gewebekleber, für den Wundverschluss zur Verfügung (1-4).
Im April 2013 ist im «Australian Prescriber» eine kurze, praktische Übersichtsarbeit zum Wundverschluss mit Gewebeklebern erschienen, deren Inhalt hier in leicht ergänzter Form wiedergegeben werden soll (5).

Bei allen heute erhältlichen Gewebeklebern (vgl. Tabelle 1) handelt es sich um Cyanoacrylate. Substanzen aus dieser Familie sind auch in den sogenannten Sekundenklebern für den Haus- und Hobbybereich enthalten. Sie liegen initial als Monomere in flüssiger Form vor. In Kontakt mit einer Oberfläche wie beispielsweise der Haut wird eine exotherme chemische Reaktion ausgelöst. Die Monomere reagieren zusammen mit Formaldehyd zu einem festen, an der Haut haftenden Polymer, das die Wundränder miteinander verbindet.
Von den aktuell verfügbaren Gewebeklebern wird angenommen, sei seien alle nicht toxisch. Sie erzeugen eine starke Klebeverbindung (6) und weisen einen Berstwiderstand auf, der demjenigen einer kutanen Naht mit einem 4-0-Nylonfaden entspricht. Theoretisch bilden langkettige Cyanoacrylate ein stabileres Polymer als kurzkettige. Doch in den wenigen klinischen Studien, in denen verschiedene Kleber miteinander verglichen wurden, konnte kein relevanter Unterschied gezeigt werden (1). Aufgrund von verschiedenen Applikatorsystemen und unterschiedlicher Viskosität unterscheiden sie sich vor allem in der praktischen Anwendung sowie darin, ob sie gekühlt aufbewahrt werden müssen oder nicht.
In den meisten klinischen Studien wurden die Substanzen Octyl-2-Cyanoacrylat und N-Butyl-2-Cyanoacrylat verwendet, da die beiden bereits seit längerem erhältlich sind (1). Gemäss einer experimentellen Studie führt auch Ethyl-2-Cyanoacrylat, das weniger lange auf dem Markt ist, zu einer vergleichbar starken Klebeverbindung (7).


Produktename Tabelle

Produktename (Hersteller) Substanz Kleinste Packungsgrösse Preis pro Packung (pro Anwendung)* Spezielles
Epiglu®
(Meyer-Haake)		 Ethyl-2-Cyanoacrylat 1x 3 g, ausreichend für 20 Anwendungen
10x 0,3 ml		 90.- (4.50)
65.- (6.50)
  • Aufgrund der Mehrfachanwendung ist nur die auswechselbare Tubenspitze steril
  • 2-3 Schichten empfohlen
  • Muss kühl gelagert werden, am besten im Tiefkühlfach, dort sehr lange haltbar
Dermabond® Dermabond mini®
(Ethicon)		 Octyl-2-Cyanoacrylat 6x 0,5 ml
12x 0,5 ml		 240.- (40.)
300.- (25.-)
  • 2-3 Schichten empfohlen
  • Muss nicht gekühlt aufbewahrt werden
  • Zur besseren Sichtbarkeit violett angefärbt
Histoacryl®
(Braun)		 N-Butyl-2-Cyanoacrylat 5x 0,5 g 150.- (30.-)
  • Muss nicht gekühlt aufbewahrt werden
  • In blauer Farbe und farblos erhältlich
  • Gemäss Anleitung nur eine Schicht notwendig
Indermil®
(Henkel)		 N-Butyl-2-Cyanoacrylat 10x 0,5 g 350.- (35.-)
  • Langfristig gekühlte Aufbewahrung, bei 4 Wochen bei Raumtemperatur (22°)
  • Gemäss Anleitung nur eine Schicht notwendig
* Keine festen Preise! Angaben = Grössenordnung (CHF, Stand Anfang 2015).

Auswahl geeigneter Wunden

Wichtig für ein gutes Gelingen ist die korrekte Auswahl von Wunden, die sich für die Methode eignen. Nur etwa 15-20% aller Wunden kommen für einen Wundverschluss mittels Gewebekleber in Frage (2).
Die Wunden sollten weniger als 12 Stunden alt, sauber und frei von Fremdkörpern sein. Bisswunden sind für den Verschluss mit Gewebekleber nicht geeignet.
In der Notfallmedizin wurden Gewebekleber hauptsächlich für den Einsatz bei 1 bis 4 cm langen Wunden untersucht. Ob auch Wunden bis zu 10 cm so versorgt werden können, ist umstritten (8-10). Für ein optimales Resultat sollte allerdings eine Maximallänge von 4 cm eingehalten werden.
Gewebekleber dürfen nur zur Verbindung der obersten Hautschicht (Kutis) verwendet werden. Bei tieferen Wunden, insbesondere Operationswunden, und allen anderen klaffenden Wunden sollte zuerst ein schichtweiser Wundverschluss mit Nähten erfolgen (2,11). Erst wenn sich die beiden Wundränder der obersten Hautschicht spannungsfrei aneinander legen und die Blutung weitgehend gestillt ist, kann ein Wundverschluss mittels Gewebekleber in Betracht gezogen werden.
Über Gelenken sollen Gewebekleber nur verwendet werden, wenn die Wundspannung entweder durch Nähte in tieferen Schichten aufgefangen oder das Gelenk in einer Schiene ruhiggestellt wird (1,2).
Werden diese Grundsätze nicht befolgt, so ist mit einer höheren Rate von Wunddehiszenzen zu rechnen. 

Vorteile einer Wundversorgung mit Gewebekleber

Der grösste Vorteil der Wundversorgung mittels Gewebekleber ist deren Schmerzlosigkeit. Ungefähr 20% der so Behandelten berichten von einem Wärmegefühl, niemand jedoch von Schmerzen (1).
Das Kleben einer Wunde benötigt deutlich weniger Zeit als ein klassischer Wundverschluss mit Nähten (1,2,6,10). Die Sedierung, welche während des Nähens von Wunden bei Kleinkindern oft notwendig ist, erübrigt sich beim Kleben von Wunden. 
Diese zwei Punkte machen die Methode besonders geeignet für die Anwendung bei  Kleinkindern.
Das Risiko für eine Wundinfektion liegt unter 3% und ist mit Gewebekleber nicht höher als mit anderen Methoden für den Wundverschluss (6). Obwohl Schwimmen und Baden nicht empfohlen werden, bietet der Gewebekleber einen gewissen Schutz gegenüber einer kurzfristigen Exposition mit Wasser. Die Klebeschicht wirkt auch als leichte mechanische Barriere an Stellen, an denen das Anbringen eines Verbandes schwierig oder unmöglich ist (z.B. im Gesicht oder an den Händen).
Das kosmetische Resultat ist mit demjenigen nach Naht oder Anwendung von Steri-Strip® vergleichbar (1,2,6,9,12). In verschiedenen, randomisierten Studien wurde dieses – mittels Fotos verblindet – von plastischen Chirurgen, anderen Ärzten oder von den Behandelten selber beurteilt. Dabei schnitten mit Gewebekleber versorgte Wunden gleich gut ab wie genähte Wunden und beide Varianten ergaben das bessere Ergebnis als die Verwendung von Steri-Strip® (10,11).
Die Materialkosten sind beim Kleben von Wunden zwar hoch, doch wenn man die Einsparungen hinsichtlich Zeitbedarf und sterilen Instrumenten, sowie das Wegfallen eines Folgetermins zur Fadenentfernung in die Berechnungen einbezieht, sind die Gesamtkosten wahrscheinlich vergleichbar (13).
Die Zufriedenheit der Behandelten mit geklebten Wunden ist höher als mit genähten. Als Gründe dafür werden die Schmerzlosigkeit der Anwendung, die einfachere Wundpflege und das Wegfallen der Fadenentfernung genannt.
Nicht zuletzt fällt bei einer Wundversorgung mit Gewebeklebern auch das Risiko einer Nadelstichverletzung weg.

Nachteile einer Wundversorgung mit Gewebekleber

Bei mit Gewebekleber versorgten Wunden muss in rund 4% mit einer Wunddehiszenz gerechnet werden, nach einer Naht tritt diese Komplikation nur in etwa 1-2% der Fälle auf. Auf 40 geklebte Wunden ist mit einem zusätzlichen Fall von Wunddehiszenz zu rechnen («number needed to harm», NNH) (1,2). Teilweise ist dies auf die Auswahl einer für diese Methode ungeeigneten Wunde oder auf eine falsche Anwendungstechnik zurückzuführen, teilweise aber auch darauf, dass die Klebstoffverbindung aufreisst oder der Klebstoff von der Hautoberfläche abschert. Das Klaffen der Wunde führt in der Folge zu verzögerter Wundheilung, möglichen Wundinfektionen und einem weniger ansprechenden kosmetischen Resultat.
Gelegentlich ist auch mit einer allergischen Reaktion auf Cyanoacrylate oder das überschüssige Formaldehyd, das nach der Polymerisationsreaktion zurückbleibt, zu rechnen.

Praktische Tipps

Die Anwendung von Gewebekleber ist nicht schwierig. Die korrekte Technik kann in weniger als einer Stunde erlernt werden  - um die Nahttechnik zu optimieren, werden hingegen rund zwei Jahre benötigt (14).
Bevor Gewebekleber appliziert wird, muss die Wunde wie gewohnt gespült und desinfiziert werden.
Die Wunde soll möglichst horizontal gelagert werden, um ein Wegfliessen des Klebstoffes zu vermeiden. Ein Eindringen des Klebstoffes in die Wunde ist zu vermeiden, da dies die Wundheilung beeinträchtigen und zu einer Fremdkörperreaktion führen kann. Der Wundkleber soll nur als dünne Schicht aufgetragen werden. Beim Auftragen von grösseren Mengen kann die bei der exothermen Reaktion freigesetzte Wärme als unangenehm empfunden werden und gelegentlich auch zu Verbrennungen führen.
Auf die gleichzeitige Anwendung von Antibiotikasalben soll verzichtet werden, da diese die Haftungsfähigkeit des Klebers vermindern.
Der Gewebekleber darf auf keinen Fall ins Auge gelangen. Bei Wundversorgungen im Gesichtsbereich wird empfohlen, die Augen mit einem feuchten Tupfer zu schützen.
Wurde versehentlich Klebstoff verschüttet, wurde etwas Falsches zusammengeklebt oder müssen Klebstoffrückstände an Instrumenten entfernt werden, helfen Aceton, Paraffinöl, Vaseline oder eine andere fettige Salbe. Wasser, Seife, physiologische Kochsalzlösung und Desinfektionsmittellösungen hingegen sind nutzlos (15).

Die einzelnen Schritte der Anwendung sind in Tabelle 2 aufgelistet. Die meisten der erhältlichen Klebstoffe sind als Einmaldosen in einem geeigneten Applikator erhältlich. Meist gleichen diese einer kleinen Tube mit einer schmalen Spitze. Mit letzterer kann der Klebstoff punktgenau appliziert und bei Bedarf auch verstrichen werden.


Zusammengefasst und ergänzt von Alexandra Röllin


Schritte bei der Anwendung von Gewebeklebern zur Wundversorgung

1. Sorgfältige Auswahl der Wunde.
2. Übliche Reinigung und Desinfektion der Wunde.
3. Annähern der Wundränder, am besten geschieht dies durch leichten Zug an beiden Wundenden.
4. Oberflächliches Auftragen einer dünnen Schicht des Klebstoffes auf die Wunde. Diese sollte den Wundrand an beiden Seiten um 5-10 mm überdecken. Je nach Produkt werden eine bis drei Lagen benötigt.
5. Die Polymerisation benötigt 30-45 Sekunden, zwischen den einzelnen Lagen sollte 10-15 Sekunden gewartet werden. Fächeln der Luft beschleunigt den Prozess nicht.
6. Wenn der Klebstoff trocken ist, kann die Wunde offen gelassen werden. Besteht die Gefahr, dass daran herumgekratzt wird (z.B. bei Kleinkindern), sollte sie zum Schutz trotzdem abgedeckt werden.
7. Eine Entfernung des Klebstoffs ist nicht notwendig, nach 5-8 Tagen wird er sich von selbst ablösen.

Literatur

  1. 1) Farion KJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD00332
  2. 2) Singer AJ et al. Am J Emerg Med 2008; 26: 490-6
  3. 3) Singer AJ et al. Am J Surg 2004; 187: 238-48
  4. 4) Göktas N et al. Eur J Emerg Med 2002; 9: 155-8
  5. 5) Marshall G. Aust Precr 2013; 36: 49-51
  6. 6) Chow A et al. J Am Coll Surg 2010; 211: 114-25
  7. 7) Hung SH et al. H Surg Today 2014; 44: 927-3
  8. 8) Lo S et al. Eur J Emerg Med 2004; 11: 277-9
  9. 9) Coulthard P et al. Cochrane Database Syst Rev 2010; 5: CD004287
  10. 10) Zempsky et al. Pediatr Emerg Care 2004; 20: 519-24
  11. 11) Eaglstein WH et al. Dermatol Clin 2005; 23: 193-8
  12. 12) Mattick A. Emerg Med J 2002; 19: 382-5
  13. 13) Man SY et al. Ann Emerg Med 2009; 53: 189-97
  14. 14) Lin M et al. Pediatr Emerg Care 2004; 20: 219-23
  15. 15) La Scala G et al. Pediatrica 2003; 14: 16-21

Standpunkte und Meinungen

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Kleben statt Nähen? - Wundverschluss mit Gewebeklebern (24. Februar 2015)
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pharma-kritik, 36/No. online
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