Plädoyer für eine rationale Therapie

ceterum censeo

Alternative Behandlungsmethoden erfreuen sich in unserer Zeit steigender Beliebtheit. Homöopathie, Akupunktur, Fussreflexzonenmassage, Phytotherapie, Ozontherapie, Immunmodulation sind einige der Titel, unter denen mehr oder weniger sinnvolle Behandlungen als Alternativen zur sogenannten Schulmedizin propagiert werden. Man könnte die Alternativmedizin mit einem Zug vergleichen, von dem bald alle -- Ärzte, Apotheker, Krankenkassen und nicht zuletzt die pharmazeutische Industrie -- anzunehmen scheinen, er fahre in die «richtige» Zukunft und es sei höchste Zeit, auch noch aufzuspringen.

Was kann, was soll die Medizin leisten? Die Antwort auf diese Frage ist vordergründig ganz einfach: sie soll den Menschen helfen, ihre Gesundheit zu erhalten oder gegebenenfalls wiederzuerlangen. Unter «Gesundheit» kann das seelische und körperliche Wohlbefinden sowie die Möglichkeit, die persönlichen Fähigkeiten zu entfalten, verstanden werden.

Die Alternativmedizin lebt von der Tatsache, dass die naturwissenschaftlich fundierte Medizin dieser Aufgabe längst nicht immer gewachsen ist. Extrem formuliert: es gelingt ihr nach wie vor nicht, den Menschen vor dem Tod zu retten. Es ist unvermeidlich, dass zwischen Leben und Tod die Lösung eines Problems am Ursprung eines neuen, anderen Problems steht. Das Ungenügen der «Schulmedizin » bedeutet aber durchaus nicht, dass andere Verfahren überlegen wären. Kritiker der Schulmedizin sollten sich einmal um ein halbes Jahrhundert zurückversetzen und sich ansehen, wie damals zum Beispiel die Tuberkulose mit mehr oder weniger sinnvollen Methoden behandelt wurde. Heute, da uns wirksame Medikamente zur Verfügung stehen, spricht niemand mehr von diesen Methoden. Wenn morgen ein universell wirksames Krebsheilmittel zur Verfügung stünde, wären schon übermorgen alle alternativen Verfahren vergessen.

Hier muss ich einfügen, dass ich ganz und gar nicht der Meinung bin, «Skalpell und Chemie» seien die einzig richtigen Behandlungsverfahren. Für viele Probleme, die wir in der alltäglichen Praxis behandeln müssen, sind andere Möglichkeiten -- körperorientierte Verfahren wie z.B. die Physiotherapie oder der Zugang über die Psyche mit autogenem Training usw. -- vorzuziehen. In jedem Fall gilt aber der gleiche Anspruch: die Behandlung ist nur dann sinnvoll, wenn ihr Nutzen nachgewiesen und ihre Nebenwirkungen vergleichsweise belanglos sind. Dies schliesst nicht aus, dass vereinzelt ganz bewusst ein Verfahren eingesetzt werden kann, welches nicht mehr als einen Placebo- Nutzen bringt. Oft lohnt es sich anderseits, zunächst mit einer Behandlung zuzuwarten, da viele Beschwerden von selbst verschwinden. Eine Behandlung, die nur deshalb durchgeführt wird, «damit etwas geschieht», ist meistens überflüssig und verursacht unnötige Kosten.

Der Anspruch der Vertreter alternativer Verfahren, eine speziell «ganzheitliche» Medizin zu betreiben, ist meiner Ansicht nach völlig unbegründet. Ärzte und Ärztinnen, die auf die Probleme ihrer Patienten eingehen und diese von verschiedenen Seiten her zu beeinflussen suchen, haben schon immer eine ganzheitliche Medizin ausgeübt. Was heute so unverfroren als Ganzheitsmedizin bezeichnet wird, ist oft nicht mehr als eine unkritische Anwendung von Verfahren, deren einziger Nutzen in der Vermehrung des Bankkontos des Therapeuten besteht.

Irrationale Elemente, Placebo- oder Nocebo-Effekte spielen zweifellos bei jeder Behandlung eine Rolle. Dass ich mich als Patient darauf verlasse, gewissermassen daran «glaube», dass die Behandlung nützen wird, ist eines. Ein anderes ist, sich als Therapeut so zu benehmen, als ob Verfahren von unbestimmtem Wert sicher nützen würden.

Es lohnt sich also, wieder einmal die spezifischen Qualitäten einer rationalen Therapie in Erinnerung zu rufen. Eine rationale Therapie beruht auf einer Intervention, deren Nutzen kritisch geprüft wurde. Im Gegensatz zu vielen alternativen Verfahren, die aufgrund von «Erfahrungen » als nützlich gelten, bringen Methoden, die einer vergleichenden Prüfung unterzogen wurden, wesentlich bessere Chancen, wirklich zu nützen. Auch die Tatsache, dass sich diese Verfahren einer wissenschaftlichen Kritik stellen und immer wieder neu stellen müssen, ist ein wesentlicher Pluspunkt im Interesse des kranken Menschen.

Rationale Therapien sind -- wiederum im Gegensatz zu den meisten alternativen Verfahren -- eindeutig definiert und universell anerkannt. Diese Aussage gilt in besonderem Masse für die Pharmakotherapie, deren Modalitäten nicht zuletzt im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen recht genau festgelegt sein müssen. Nur Verfahren, die genau definiert sind, lassen sich an verschiedenen Orten, in verschiedenen Ländern reproduzieren. Dies ermöglicht, zu einem Behandlungsverfahren international sehr viel Daten zu gewinnen. Je besser aber Vor- und Nachteile einer Behandlung bekannt sind, desto sicherer können wir darüber entscheiden, ob sich dieses Verfahren für einen bestimmten Patienten eignet. Damit sind die Voraussetzungen für eine Individualisierung der Behandlung geschaffen, die nicht (nur) auf der Erfahrung eines einzelnen Therapeuten, sondern auf einer weit umfassenderen, ständig neu evaluierten internationalen Datenbasis beruht.
Eine rationale Therapie zeichnet sich sodann durch Beschränkung der Mittel aus und ist damit im allgemeinen auch kostengünstiger als alternative Verfahren. Letztere unterstehen oft weniger genauen Kontrollen und kosten deshalb mehr. Dass auch angesehene pharmazeutische Firmen (wie z.B. die Ciba-Geigy) unter dem Schlagwort «Volle Heilkraft der Natur» Phytotherapeutika ohne nachgewiesenen Wert verkaufen, zeigt die dominierende Rolle des Profites in diesem Bereich. Der verschreibende Arzt befindet sich hier in einer Schlüsselposition, wenn es gilt, nicht nur von fragwürdigen paramedizinischen Verfahren abzuraten, sondern seine Patienten auch vor Pharma- Produkten von unbestimmtem Wert zu bewahren.

Dazu ist allerdings anzumerken, dass keine andere Behandlungsmethode so genau überwacht und so kritisch geprüft werden kann wie die Pharmakotherapie. Bisher ist es nämlich nicht gelungen, bei der Prüfung von chirurgischen, physikalischen oder psychotherapeutischen Methoden ebenso strenge Massstäbe wie bei der Prüfung von Medikamenten anzulegen. Die Verabreichung von Östrogenen in der Menopause wird viel genauer und kritischer evaluiert als z.B. die chirurgische Entfernung eines Uterus myomatosus; der Nutzen von Antibiotika bei Streptokokken- Angina ist eindeutiger definiert als der Nutzen einer Tonsillektomie usw. Auch viele alternativen Behandlungsverfahren lassen sich nicht so leicht prüfen. Dies ändert aber nichts daran, dass man sich um eine möglichst objektive Evaluierung auch dieser Verfahren bemühen sollte. Ob die Protagonisten alternativer Verfahren tatsächlich daran interessiert sind, den Nutzen ihrer Methoden zur allgemeinen Anerkennung zu führen, erscheint mir zwar fraglich. Es ist klar, dass mit dem eindeutigen Nachweis eines Nutzens der «spezielle» Charakter eines Verfahren verlorenginge.

Was können wir tun, damit eine rationale Therapie unseren Patienten auch optimal hilft? Wie gelingt es, eine naturwissenschaftlich fundierte Behandlung mit möglichst viel Placebo-Effekt und möglichst wenig Nocebo- Effekt zur Wirkung zu bringen? Die folgenden Überlegungen sollten uns dabei helfen können:

Im ärztlichen Gespräch verdient die Behandlung den ersten Platz. Die Therapie darf nicht Nebensache sein, die kurz vor der Verabschiedung des Patienten noch kurz erwähnt wird. Es ist von grosser Bedeutung, zu erläutern, weshalb eine Behandlung notwendig ist und was sie bezweckt. Einzelheiten zur Verabreichung von Medikamenten sind ebenso wichtig wie Hinweise auf mögliche unerwünschte Wirkungen. Es ist ausserordentlich nützlich, wenn Patienten von Nebenwirkungen nicht überrascht werden. Dies schafft auch die Voraussetzung dafür, dass gegebenenfalls rasch gehandelt (z.B. das Medikament gewechselt) werden kann. Ganz allgemein sollte sich der Patient frei fühlen, in der Sprechstunde (oder wenn nötig auch später, telefonisch) Therapiefragen stellen zu können.

Therapeutische Entscheide können in vielen Fällen vom kranken Menschen mitgetragen werden. Nicht immer steht nur eine einzige Möglichkeit offen; Patienten sollen mitentscheiden können, ob eine bestimmte Behandlung durchgeführt werden soll. Dies gilt z.B. für viele chirurgische Wahleingriffe, aber auch für medikamentöse Therapien. Es ist keine Schande, dem Patienten zu erläutern, dass bestimmte therapeutische Entscheide auch heute noch sehr schwierig sind. So werden beispielsweise Vorund Nachteile einer Östrogensubstitution in der Menopause recht unterschiedlich beurteilt; eine möglichst umfassende Information der Patientin erlaubt es, dass sie sich auch selbst eine Meinung bilden kann. Ähnliche Überlegungen gelten bei der Verordnung vieler Medikamente, die langfristig eingenommen werden müssen. Patienten, die sich selbst von der Notwendigkeit einer Behandlung überzeugt haben, werden sich viel eher aktiv darum kümmern.

Gesamthaft hat eine rationale Therapie so viele positiven Aspekte, dass es uns gelingen sollte, auch unsere Patienten immer wieder neu davon zu überzeugen.

Etzel Gysling

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Plädoyer für eine rationale Therapie (14. August 1989)
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pharma-kritik, 11/No. 15
PK626

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