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Rationale Therapie der Obstipation

Übersicht

Die Obstipation ist schwierig zu definieren. Objektiv erfassbare Zeichen, wie zum Beispiel eine Verminderung der Stuhlfrequenz, sind für die Patienten oft von untergeordneter Bedeutung. Meistens stehen subjektive Beschwerden im Vordergrund wie etwa ein «Völlegefühl», die Notwendigkeit von starkem Pressen, die Entleerung kleiner, harter Stuhlportionen und das Gefühl einer unvollständigen Entleerung. Da eine Obstipation von den meisten Betroffenen ohne ärztliche Kontrolle selber behandelt wird, ist die praktische Bedeutung dieses Leidens schwer einzuschätzen. Nach verschiedenen Quellen sind 2 bis 10% der Bevölkerung verstopft, wobei die Prävalenz im Alter stark zunimmt.(1-3)
Schematisch lassen sich verschiedene Ursachen der Obstipation auseinanderhalten:

-- Kolon- oder Analpathologien (organisch bedingte Obstipation)
-- Unphysiologische Lebensgewohnheiten (Bewegungsarmut, Unterdrückung des Defäkationsreflexes)
-- Anomalien der Kolonmotilität (habituelle Obstipation)
-- Metabolische oder endokrine Störungen, neurologische Erkrankungen, toxische und medikamentöse Einflüsse (sekundäre Formen der Obstipation). Einige stopfende Medikamente sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Häufig ist die laxantienbedingte Pseudoobstipation. Diese entspricht dem physiologischen Ausbleiben des Stuhlgangs ein bis drei Tage nach einer laxantieninduzierten, fast vollständigen Entleerung des Dickdarmes.
In vielen Fällen kann eine Obstipation behoben werden, indem der Anteil an faserreichen Nahrungsmitteln in der täglichen Kost und die Trinkmenge erhöht werden. Die in faserreichen Nahrungsmitteln (Getreiden, Früchten und Gemüsen) enthaltenen Ballaststoffe sind vom menschlichen Verdauungstrakt kaum verwertbare Kohlenhydrate. Sie wirken im Dickdarm als Volumenfüller, Flüssigkeitsbinder und Nährboden für Bakterien. Dadurch erhöhen sie das Stuhlvolumen, vermindern die Stuhlkonsistenz und beschleunigen die Darmpassage.
Ist eine Umstellung der Diät nicht möglich (insbesondere bei älteren Patienten, wegen eines ungenügenden Zahnersatzes oder verminderter Speichelproduktion) oder führt sie nicht zum erwünschten Erfolg, so kann auf eine Anwendung von Abführmitteln oft nicht verzichtet werden.

Quell- und Fasermittel

Kleie

Kleie sollte nicht als Medikament, sondern als Nahrungsbestandteil oder -zusatz betrachtet werden. Vollkornpro- dukte enthalten relativ wenig Kleie. In «reiner» Form ist Weizenkleie roh (z.B. Migros und Kousa) oder gekocht (z.B. All Bran von Kellog’s) erhältlich.

Flohsamen

Schleim aus Flohsamen (Plantaginis ovatae semen, Psyllii semen, z.B. in Metamucil® und Agiolax mite®) ist ein sehr wirksames Quellmittel, das in vielen gängigen Präparaten enthalten ist. Leider enthalten diese Präparate bis zu 65% Zucker (Metamucil mite®), was bei Diabetikern und übergewichtigen Patienten berücksichtigt werden muss. Der Zuckerzusatz soll die Dosierbarkeit verbessern. In den USA ist aber zuckerfreies Metamucil® erhältlich! In Tabelle 2 sind die wichtigsten Quellpräparate aufgeführt.

Leinsamen

Leinsamen (Lini semen) sind ein gut wirksames Quellmittel, wenn sie in ausreichender Menge (mindestens 4 Esslöffel täglich) und nach mehrstündigem Quellenlassen zugeführt werden. Leinsamen enthalten im Kern Zyanide, welche jedoch die intakte Schale nicht zu durchdringen vermögen. Die Samen sollten deshalb besser nicht zerkleinert eingenommen werden.

Karaya-Gummi

Karaya-Gummi (Sterculiae gummi, z.B. in Colosan mite® und Normacol mite®) scheint ähnlich wirksam zu sein wie Flohsamenschleim und ist auch in der Schweiz in zuckerfreier Form erhältlich (z.B. Colosan mite®).

Praktische Anwendung der Quell- und Fasermittel

Wenn Quell- und Fasermittel verschrieben werden, sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:
Kleie wird mit Vorteil in Joghurt, Müesli oder Suppe, die Quellmittel in Wasser eingerührt und zusammen mit reichlich Flüssigkeit eingenommen. In den ersten Wochen treten bei der Kleie oft Blähungen auf. Mit einer einschleichenden Dosierung kann diese vorübergehende Nebenwirkung gemildert werden. Eine optimale Wirkung wird bei der Kleie mit 20 bis 30 g (4 bis 6 gehäufte Esslöffel täglich, in mehreren Einzeldosen) erreicht.(4)
Der Wirkungseintritt der Quell- und Fasermittel erfolgtlangsam; bis zu einem befriedigenden Resultat könnenmanchmal mehrere Wochen vergehen.
Bei Dyschezie (Kotstauung in der Ampulla recti), schwererDarmatonie, manchen organischen und habituellenFormen der Obstipation und bei einer eingeschränktenFlüssigkeitszufuhr sind diese Präparate unwirksam undkönnen in Extremfällen zu Obstruktionen führen.
Bei Patienten mit schweren Schluckstörungen (z.B. beiÖsophagusstenose oder einer Achalasie) sind Präparate,die trocken eingenommen werden (Kleietabletten oderGranulate, z.B. Agiolax®) wegen der Gefahr einer Ösophagusobstruktionkontraindiziert.

Osmotisch wirkende Laxantien

Schwer resorbierbare Salze wie Magnesiumsulfat, Magnesiumhydroxid und Natriumsulfat binden Flüssigkeit im Verdauungstrakt und wirken wahrscheinlich zusätzlich noch über eine Freisetzung von Cholezystokinin abführend. (5) In der Regel werden sie zur «Darmspülung» vor diagnostischen oder operativen Eingriffen eingesetzt (5 bis 20 g in 150 bis 200 ml Wasser) und wirken schon nach wenigen Stunden. Wegen der Resorption von Magnesium sollten magnesiumhaltige Laxantien nicht bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz eingesetzt werden.
Zur Vorbereitung von diagnostischen Untersuchungen (Koloskopie, Röntgen-Kontrastaufnahmen) oder von Darmoperationen hat sich die orthograde Darmspülung mit Fordtranlösung (eine Lösung aus verschiedenen Salzen und Polyethylenglycol) wegen der praktisch fehlenden Elekrolyt- und Flüssigkeitsverschiebung bewährt. Um eine Darmreinigung zu erzielen, müssen am Vorabend 3 bis 4 Liter dieser Lösung getrunken werden.(6) Die Fordtran-Lösung kann als Granulat zur Auflösung in Wasser (Cololyt®) oder zur Herstellung in der Apotheke (als Pulver oder Lösung) verordnet werden.
Lactulose (z.B. in Duphalac®) ist ein synthetisches Disaccharid. Es wird im Dünndarm nicht resorbiert, woraus sich eine osmotische Wirkung ergibt. Im Kolon wird die Lactulose bakteriell zu kurzkettigen, organischen Säuren gespalten, wodurch noch zusätzlich eine sekretagoge Wirkung erzielt wird. Der süsse Geschmack und die vor allem initial entstehenden Blähungen werden von manchen Patienten als unangenehm empfunden. Ein anderes, gleich wirkendes Disaccharid, Lactitol (Importal®) enthält im Gegensatz zu Duphalac® keine resorbierbaren Monosaccharide, ist somit kalorienfrei und soll einen angenehmeren Geschmack aufweisen.(7)
Die osmotischen Laxantien wirken schon im Dünndarm. Deshalb besteht die Gefahr einer Dehydratation und einer Malabsorption von Nahrungsbestandteilen (bei chronischer Anwendung und hoher Dosierung, insbesondere der nicht bilanzierten salinischen Laxantien). Sie sollten in der Therapie der Obstipation nur in Ausnahmefällen längerfristig eingesetzt werden. Eine reichliche Flüssigkeitszufuhr ist bei ihrer Anwendung besonders wichtig.

Sekretagoge Laxantien

Die abführende Wirkung der sekretagogen Laxantien entsteht durch eine Sekretion von Flüssigkeit und Elektrolyten ins Dickdarmlumen, wodurch eine Verkürzung der Transitzeit erzielt wird. Die induzierte Defäkation erfolgt in der Regel nach 8 bis 10 Stunden. Eine direkte motilitätssteigernde Wirkung ist zur Zeit umstritten. Sekretagoge Laxantien können zur Gewöhnung führen und sollten deshalb nach Möglichkeit nicht über längere Zeit angewendet werden.
Diese Mittel verursachen häufig Abdominalkrämpfe. Werden hohe Dosen angewendet, kann infolge einer starken Flüssigkeitsverschiebung ein Kollaps auftreten. Bei schwerem Abusus kommt es (wie auch bei den osmotischen Laxantien) oft zu einer Hypokaliämie.

Anthrachinone

Anthrachinonglykoside sind in manchen «Heilpflanzen» enthalten und wurden schon in der Antike als Abführmittel eingesetzt. Am bekanntesten sind die Glykoside aus Sennesblättern und -früchten (Sennae fructus und Sennae folium), aus Rhabarberwurzeln (Rhei radix), aus Faulbaumrinde (Rhamni Frangulae cortex, Rhamni Purshiani cortex) und aus Aloe. Um eine präzise Dosierung zu ermöglichen und um eine reproduzierbare Wirkung zu erreichen, empfiehlt sich die Anwendung standardisierter Monopräparate (z.B. Pursennid®, Senokot®). Einige wichtige Präparate sind in Tabelle 3 zusammengestellt.
Anthrachinone können nach jahrzehntelangem Gebrauch zu Plexusschädigungen führen. Die nach mehrmonatiger regelmässiger Einnahme entstehende Melanose des Darmes ist reversibel und klinisch bedeutungslos; sie kann auf einen Laxantienabusus hinweisen.
Anthrachinonglykoside werden oft in Kombination mit einem Quellmittel angeboten (z.B. Agiolax®, Laxiplant®). Solche fixe Kombinationen sind in vielen Fällen nicht zweckmässig, da sie die oft notwendige individuelle Dosierung verunmöglichen. Zudem ergänzen die Anthrachinone die Wirkung des Quellmittels nicht, sondern sie kommen durch ihren relativ raschen Wirkungseintritt dem Wirkungseintritt der Quellmittel zuvor, der über eine Volumenzunahme des Koloninhalts zustande kommt.

Diphenylmethane

Die Diphenylmethane sind eine Gruppe synthetischer Laxantien. Der älteste Vertreter dieser Gruppe ist das Phenolphthalein (z.B. in Darmol®; als Kombination mit Paraffin z.B. in Agarol®). Phenolphthalein wird zu etwa 15% resorbiert, unterliegt einem enterohepatischen Kreislauf und kann in seltenen Fällen schwere allergische Reaktionen auslösen. Es sollte deshalb nicht mehr verwendet werden.
Bisacodyl in dickdarmlöslicher Form (Dulcolax®-Dragées) und sein Ester Natriumpicosulfat (Laxoberon®- Tropfen) werden kaum resorbiert und haben eine dickdarmspezifische Wirkung, welche mit derjenigen der Anthrachinone vergleichbar ist. (Aussagekräftige Vergleichsstudien fehlen.) Im Gegensatz zu den Anthrachinonen verursachen sie keine Darmmelanose; eine plexusschädigende Wirkung wurde bisher nicht beschrieben. Dickdarmlösliche Formulierungen von Bisacodyl dürfen nicht zusammen mit Antazida eingenommen werden, da sonst der Wirkstoff schon im Magen freigesetzt wird und Magenkrämpfe entstehen können.

Ricinusöl

Ricinusöl wird durch Lipasen zur aktiven Form, der Ricinolsäure, hydrolysiert und ist ein drastisches, dünndarmwirkendes Laxans, das innerhalb weniger Stunden zur Stuhlentleerung führt. Durch die beschleunigte Darmpassage kann die Resorption anderer Wirkstoffe beeinträchtigt werden. Ricinusöl soll als starkes, dünndarmwirkendes und den Darmplexus schädigendes Laxans in der Therapie der Obstipation nicht eingesetzt werden.

Andere Laxantien

Cisaprid (Prepulsid®) ist ein motilitätssteigerndes Medikament. Es erhöht in einer Dosierung von 3 mal 5 mg bis 3 mal 10 mg pro Tag die Stuhlfrequenz bei schwerer Obstipation, wie sie z.B. beim Diabetes mellitus vorkommen kann. Auch Cisaprid kann Abdominalkrämpfe verursachen.(8,9)
Paraffinöl (Paraffinum liquidum) kann, kurzfristig angewendet, bei Analfissuren oder akutem Haemorrhoidalprolaps die Stuhlentleerung erleichtern. Es sollte nicht über längere Zeit angewendet werden, da es mit der Resorption von Nahrungsbestandteilen interferieren kann. Zudem wird es in geringen Mengen resorbiert, wodurch Fremdkörpergranulome entstehen können. Eine weitere, für die Patienten besonders lästige Nebenwirkung ist eine leichte Stuhlinkontinenz.(10) Die übliche Dosierung bei Analleiden beträgt 1 bis 2mal täglich 2 bis 3 Esslöffel.

Kombinierte Laxantien

Die Mehrzahl der über 150 in der Schweiz registrierten Abführmittel sind Kombinationspräparate. Unsinnigerweise werden oft mehrere sekretagoge Wirkstoffe miteinander kombiniert (z.B. Bekunis®, Laxalind®).
«Milde» Abführmittel werden z.T. mit sekretagogen Wirkstoffen kombiniert. Ob bei solchen Kombinationen (z.B. Valverde®-Abführmittel, Agarol®) wirklich ein additiver Effekt erzielt wird, ist nicht belegt.
Leider werden manche Abführmittel von unseriösen Heilpraktikern zur «Entschlackung» und zur Bekämpfung von allerlei sonstigen Leiden empfohlen. Einen unrühmlichen Bekanntheitsgrad hat in diesem Zusammenhang das «Schwedenelixier» erlangt, welches durch seinen Gehalt an Aloe ein starkes Abführmittel darstellt.

Laxantien zur rektalen Anwendung

Glycerinsuppositorien (Bulboid®) enthalten konzentriertes Glycerin, welches durch seinen hygroskopischen Effekt eine Reizung der Rektumschleimhaut bewirkt und auf diese Weise einen Defäkationsreflex auslöst. Bei Stuhlverhalten mit gefüllter Ampulla recti werden 1 bis 2 Suppositorien tief ins Rektum eingeführt. Vor dem Aufsuchen einer Toilette sollte mindestens 30 Minuten gewartet werden.
CO2-freisetzende Suppositorien (Lecicarbon®) entwickeln nach Wasseraufnahme im Rektum CO2. Durch die Volumenerhöhung wird ein Defäkationsreiz ausgelöst.
Die laxierende Wirkung stimulierender Suppositorien (Dulcolax®) ist wesentlich stärker als diejenige der Glycerinsuppositorien und nicht nur auf die Ampulla recti beschränkt. Stimulierende Suppositorien haben die gleichen Nebenwirkungen wie die oralen sekretagogen La-xantien und können zusätzlich eine Kolitis verursachen.
Kleine Klistiere mit warmem Wasser (bis 200 ml) gelten als ungefährlich. Osmotische Klistiere (z.B. Practo-Clyss®) sind geeignet zur Darmentleerung vor diagnostischen Massnahmen (Rekto- oder Sigmoidoskopie) und bei Stuhlverhalten. Mikroklistiere (Microklist®) sind bei rektalen Formen der Obstipation geeignet. Bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz sind magnesiumhaltige Klistiere (z.B. Klyx Magnum N®) zu meiden.

Laxantien während der Schwangerschaft und Stillzeit und beim Kleinkind

Während der Schwangerschaft und Laktation sollten sekretagoge Laxantien nach Möglichkeit gemieden werden. Sind Weizenkleie und Quellmittel unwirksam, so sind Glycerinsuppositorien oder nicht-resorbierbare Disaccharide zulässig.
Liegt beim Kleinkind eine therapiebedürftige Obstipation vor, genügt es oft, der Trinkmahlzeit mehr Zucker beizugeben, um eine Erhöhung der Stuhlfrequenz zu erreichen. In hartnäckigen Fällen -- und nach Ausschluss organischer Ursachen -- helfen auch hier die nicht-resorbierbaren Disaccharide.

Schlussfolgerungen

In vielen Fällen einer chronischen Verstopfung genügt es, durch Anwendung von Kleie und/oder Quellstoffen das Stuhlvolumen zu erhöhen und zudem den Defäkationsreflex zu trainieren (1 Glas kalter Fruchtsaft vor dem Frühstück; für den morgendlichen Gang zur Toilette genügend Zeit einräumen). Zu Beginn kann mit Glycerinsuppositorien nachgeholfen werden. Ist die Obstipation mit diesen Massnahmen innerhalb von zwei Monaten nicht zu beheben, sollten stärker wirkende Laxantien wie die nicht-resorbierbaren Disaccharide oder sekretagoge Laxantien mit grosser Zurückhaltung eingesetzt werden. Ist die Verstopfung Folge unentbehrlicher Medikamente (z.B. Opiate) oder handelt es sich um eine habituelle Obstipation, müssen Laxantien eventuell täglich angewendet werden, um einer Kotstauung vorzubeugen. Bei regelmässiger Anwendung von Abführmitteln soll die Erzeugung wässeriger Stühle vermieden werden, da sonst die Gefahr einer Dehydratation und eines Elekrolytverlusts besteht.

Kommentar

Bei der primär funktionellen Obstipation würde ich folgende Empfehlung abgeben: Anstreben einer Regulierung der Lebensgewohnheiten, genügende Ballaststoffzufuhr, Führen eines Kalendariums über Stuhlfrequenz und Stuhlkonsistenz und das Weglassen allfälliger Laxantien. Als «Notfallmassnahme » ist die Applikation von ein bis zwei Glycerinsuppositorien erlaubt. Diese Massnahmen sollten unter ärztlicher Führung (Arzt als Placebo, kleine Psychotherapie) angewendet werden. Tritt nach 6 bis 8 Wochen kein den Patienten befriedigendes Resultat ein, kann Cisaprid oder ein osmotisch wirksames Disaccharid eingesetzt werden. Eventuell ist es notwendig, alle acht bis zehn Tage einen Liter Fordtranlösung oder andere osmotische oder sekretagoge Laxantien zu verabreichen.
M. Giger

Literatur

  1. 1) I.H. Donald et al.: Gerontology 31: 112, 1985
  2. 2) A. Sonnenberg et al.: Dis. Col. Rect. 32: 1, 1989
  3. 3) W.G. Thompson & K.W. Heaton: Gastroenterology 79: 283, 1980
  4. 4) W. Wienbeck: in R. Gugler & K.-H. Holtermüller (Herausgeber), Therapie gastroenterologischer Erkrankungen, p. 146, Georg Thieme Stuttgart, 1986
  5. 5) R.F. Harvey et al.: Am. Heart J. 89: 810, 1975
  6. 6) J. Phillip & S. Dralle: Internist 26: 2, 1985
  7. 7) W. Heitland & H. Mauersberger: Schweiz. Rundschau Med. (Praxis) 77: 493, 1988
  8. 8) S.A. Müller-Lissner et al.: Gut 28: 1033, 1987
  9. 9) UP. Masche: pharma-kritik 11: 31, 1989
  10. 10) G.L. Becker: Am. J. Dig. Dis. 19: 344, 1952

Standpunkte und Meinungen

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Rationale Therapie der Obstipation (14. September 1989)
Copyright © 2021 Infomed-Verlags-AG
pharma-kritik, 11/No. 17
PK620

Rationale Therapie der Obstipation