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Pharma-Kritik

Terbinafin

Etzel Gysling
pharma-kritik Jahrgang 14 , Nummer 10, PK545
Redaktionsschluss: 28. Mai 1992
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Synopsis

Terbinafin (Lamisil®) ist ein orales Antimykotikum, das zur Behandlung von Pilzinfektionen der Haut und der Nägel empfohlen wird.

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Chemie/Pharmakologie

Terbinafin gehört wie Naftifin (Exoderil®) zu den Allylaminen. Diese Arzneimittelgruppe unterscheidet sich chemisch von den Imidazol-Antimykotika, hat aber ein ähnliches Wirkungsspektrum. Die Wirkung beruht auf einer selektiven und spezifischen Hemmung der Squalen- Epoxidase in den Pilzzellen, wodurch dort die Ergosterol- Biosynthese verunmöglicht wird. Terbinafin wirkt insbesondere gegen Dermatophyten und Aspergillus-Arten fungizid. Gegen diese Pilze ist das neue Medikament in vitro wirksamer als viele andere Antimykotika. Gegen Hefepilze hat Terbinafin dagegen eine geringere Aktivität. Trotz guter Aktivität in vitro hat das Medikament in Tierversuchen keine Wirkung bei systemischen Mykosen (z.B. Lungen-Aspergillose) gezeigt.(1) Im Gegensatz zu den Imidazolen wird Terbinafin nur wenig an Zytochrom P450 gebunden; die Substanz sollte deshalb kaum mit der Steroidsynthese interferieren. Auch das Interaktionspotential ist offenbar geringer als bei den Imidazolen.(2)

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Pharmakokinetik

Nach oraler Verabreichung werden rund 75% des Medikamentes resorbiert; innerhalb von 2 Stunden werden die höchsten Plasmaspiegel gemessen. Terbinafin erreicht im Talg, im Stratum corneum und im Haar hohe Konzentrationen und diffundiert gut in die Nagelplatte. Nach einigen Wochen regelmässiger Verabreichung wird im Nagel eine weitgehend konstante Terbinafin-Konzentration erreicht.(3)  Da es auch stark im Fettgewebe gebunden wird, erfolgt die Ausscheidung verzögert. Auf eine initiale Plasmahalbwertszeit von etwa 15 Stunden folgt eine weitere Phase, die bis zu 100 Stunden dauern kann.(4) Nach rund zwei Wochen soll ein Fliessgleichgewicht erreicht sein. Terbinafin wird in der Leber metabolisiert; die Metaboliten werden zu 80% mit dem Urin, zu 20% mit dem Stuhl ausgeschieden. Bei Leber- oder Niereninsuffizienz erfolgt die Ausscheidung verzögert. Das Medikament wird auch mit der Muttermilch ausgeschieden.

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Klinische Studien

Lokal anwendbare Terbinafin-Präparate haben sich bei verschiedenen Hautmykosen als ähnlich oder besser wirksam wie Naftifin-Präparate erwiesen.(5) In der Schweiz ist aber zurzeit kein lokal anwendbares Terbinafin-Präparat erhältlich. Oral verabreichte Antimykotika sind bei Hautmykosen nur dann sinnvoll, wenn eine Mykose auf die lokale Therapie nicht anspricht oder besonders ausgedehnt bzw. chronisch verläuft. In einer Reihe von überwiegend kleinen Studien wurden Patienten mit Tinea corporis, Tinea cruris oder Tinea pedis während 3 bis 6 Wochen mit oralem Terbinafin (250 bis 500 mg/Tag) behandelt, was bei 70 bis 80% der Behandelten zur klinischen Besserung führte. Bei Candida-Infekten war die Erfolgsrate geringer (etwa 60%).(6) In einer Dosis von 250 bis 500 mg täglich war Terbinafin bei Mykosen, die an den Händen oder an den Füssen lokalisiert waren, signifikant besser wirksam als Griseofulvin (z.B. Fulcin®, 500 bis 1000 mg/Tag).(7,8) Bei Dermatophytosen des Stamms oder der Beine erbrachte das neue Mittel ähnliche Resultate wie Griseofulvin oder Ketoconazol (Nizoral®) per os.(9,10) Mit Terbinafin konnte bei Nachkontrollen (nach Abschluss der Behandlung) oft noch eine weitere Besserung beobachtet werden.
Durch Dermatophyten verursachte Nagelmykosen können mit oralem Terbinafin erfolgreich behandelt werden. 112 Patienten mit Zehen- oder Fingernagelmykose wurden in einer Doppelblindstudie während 12 Wochen mit Terbinafin (250 mg/Tag) oder Placebo behandelt und anschliessend noch längere Zeit nachkontrolliert. In der Terbinafin-Gruppe war 36 Wochen nach Abschluss der Therapie mykologisch bei rund 80% und klinisch bei 70% eine Heilung erreicht. Die Placebotherapie führte in keinem Fall zu einer klinischen Heilung.(11)
In einer Doppelblindstudie wurde die notwendige Behandlungsdauer geprüft: Patienten mit Zehennagelmykose erhielten Terbinafin (250 mg/Tag) während 6, 12 oder 24 Wochen. Die sechswöchige Behandlung war bei Zehennagelmykosen (mit einer Heilungsrate von 40% rund ein Jahr nach Behandlungsbeginn) den längeren Behandlungen unterlegen. Zwischen einer Behandlung von 12 und einer solchen von 24 Wochen ergab sich dagegen kein grosser Unterschied (Heilungsraten um 75%).(12) Publizierte Vergleiche mit anderen Antimykotika liegen nicht vor. Bisher wurden Nagelmykosen meistens mit Griseofulvin behandelt, wobei trotz 6- bis 24monatiger Therapie nicht einmal die Hälfte aller Fälle geheilt wurden.

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Unerwünschte Wirkungen

Etwa 10% der mit Terbinafin behandelten Personen berichten über unerwünschte Wirkungen. Im Vordergrund stehen gastrointestinale Symptome (Oberbauchbeschwerden, Brechreiz, Magenbrennen). Andere Beschwerden (z.B. Kopfschmerzen, Müdigkeit) sind kaum häufiger als unter Placebo. Vereinzelt kann eine Urtikaria auftreten. Ein Anstieg der Leberenzyme ist bisher ebenfalls nur in Einzelfällen beobachtet worden. Nachtrag!
Interaktionen: Bei gesunden Versuchspersonen hat Terbinafin die Ausscheidung von Coffein verlangsamt. Cimetidin (Tagamet® u.a.) verzögert, Rifampicin (Rifoldin®, Rimactan ®) beschleunigt die Ausscheidung von Terbinafin.(4)

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Dosierung, Verabreichung, Kosten

Terbinafin (Lamisil®) ist als Tabletten zu 250 mg erhältlich; das Medikament ist zurzeit nicht kassenzulässig. Die Tagesdosis beträgt üblicherweise 250 mg. Für Fingernagelmykosen genügt in der Regel eine Behandlung von sechs Wochen, während Zehennagelmykosen mindestens eine zwölfwöchige Behandlung erfordern. Bei Hautmykosen kann die Verabreichung auf zwei bis vier Wochen beschränkt bleiben. Kinder sollten kein Terbinafin erhalten, da das Medikament für diese Altersgruppe noch nicht dokumentiert ist. Das Medikament wird der Schwangerschafts- Kategorie B zugeordnet. Da es mit der Muttermilch ausgeschieden wird, soll es stillenden Frauen nicht gegeben werden. Bei Personen mit eingeschränkter Leberoder Nierenfunktion (Kreatininclearance unter 50 ml/min) soll die Tagesdosis halbiert werden.
Wird eine Zehennagelmykose während 12 Wochen mit Terbinafin (250 mg/Tag) behandelt, so entstehen Kosten von 540 Franken. Eine Behandlung mit Griseofulvin (z.B. 500 mg Fulcin® täglich, während 9 Monaten) kostet etwas weniger (515 Franken).

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Kommentar

Mit Terbinafin haben sich die Chancen, eine Nagelmykose erfolgreich behandeln zu können, offensichtlich stark verbessert. Es ist zu hoffen, dass sich das vergleichsweise vorteilhafte Nebenwirkungsprofil mit grösserer klinischer Erfahrung bestätigen wird. Sollte dies der Fall sein, so wird Terbinafin wohl sehr bald als Mittel der Wahl bei Nagelmykosen gelten. Dies wird auch zur Folge haben, dass sehr viel mehr Nagelmykosen aktiv behandelt werden. Um den entsprechenden Kostenschub einzudämmen, sollte das neue Medikament unbedingt billiger werden.

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Literatur

  1. Balfour JA, Faulds D. Drugs 1992; 43: 259-84
  2. Seyffer R et al. Eur J Clin Pharmacol 1989; 37: 231-3
  3. Finlay AY. Br J Dermatol 1992; 126 (Suppl 39): 28-32
  4. Jensen JC. J Dermatol Treatm 1990; 1 (Suppl 2): 15-8
  5. Jones TC. J Dermatol Treatm 1990; 1 (Suppl 2): 29-32
  6. Villars V, Jones TC. J Dermatol Treatm 1990; 1 (Suppl 2): 33-8
  7. Savin R. Clin Exper Dermatol 1989; 14: 116-9
  8. Hay RJ et al. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 243-6
  9. Del Palacio Hernanz A et al. Clin Exper Dermatol 1990; 15: 210-6
  10. De Wit RFE. J Dermatol Treatm 1990; 1 (Suppl 2): 41-2
  11. Goodfield MJD et al. Br Med J 1992; 304: 1151-4
  12. Van der Schroeff JG et al. Br J Dermatol 1992; 126 (Suppl 39): 36-9
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Standpunkte und Meinungen

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