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Pharma-Kritik

Sumatriptan

pharma-kritik Jahrgang 15 , Nummer 04, PK502
Redaktionsschluss: 28. Februar 1993
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Synopsis

Sumatriptan (Imigran®), ein Serotonin-Rezeptor-Agonist, wird zur Behandlung von Migräne und Cluster-Kopfschmerzen empfohlen.

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Chemie/Pharmakologie

Eine Dysregulation des serotoninergen Systems wird als ein möglicher Faktor in der noch weitgehend unbekannten Pathogenese der Migräne diskutiert. Sumatriptan ist mit Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT) chemisch verwandt. Es aktiviert selektiv 5-HT1-Rezeptoren. Seine Wirkung kommt wahrscheinlich durch die Vasokonstriktion der bei Migräne erweiterten intrakraniellen Arterien zustande. Sumatriptan kann auch peripher eine Vasokonstriktion und eine vorübergehende Blutdruckerhöhung auslösen.

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Pharmakokinetik

Nach subkutaner Injektion wird Sumatriptan zu 96% systemisch verfügbar. Maximale Plasmaspiegel werden bei gesunden Versuchspersonen 5 bis 20 Minuten nach der Injektion gemessen.
Nach oraler Verabreichung beträgt die Bioverfügbarkeit wegen eines ausgeprägten präsystemischen Metabolismus («first-pass») nur 14%. Maximale Plasmaspiegel werden nach etwa 90 Minuten erreicht; die interindividuellen Unterschiede sind jedoch recht gross.
Sumatriptan wird zu 80% in der Leber metabolisiert, wobei hauptsächlich ein inaktives Indolessigsäurederivat entsteht. Die Ausscheidung -- hauptsächlich als Metabolite -- erfolgt zu 60 bis 70% über den Urin. Die Eliminationshalbwertszeit von Sumatriptan beträgt 2 Stunden nach einmaliger Gabe, etwa 7 Stunden nach wiederholter oraler Verabreichung.(1)

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Klinische Studien


Migräne

An verschiedenen Spitälern und Kopfschmerzkliniken wurden die multizentrischen Doppelblindstudien nach einem einheitlichen Protokoll durchgeführt. Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Migräne mit oder ohne Aura wurden in die Studien aufgenommen. Als Besserung der Kopfschmerzen galt eine Abnahme von «stark» oder «mässig» zu «leicht» bis «schmerzfrei». Nur die Dosis von 6 mg wurde ausführlich geprüft, obwohl auch kleinere Dosen wirksam sein können.

In einer Studie wurde die Wirkung von subkutan verabreichtem Sumatriptan bei 639 Patienten geprüft. Als erste Injektion wurde den Patienten 6 oder 8 mg Sumatriptan oder Placebo gespritzt. Wer 1 Stunde nach 6 mg Sumatriptan noch nicht schmerzfrei war, erhielt eine zweite Injektion (6 mg Sumatriptan oder Placebo). Nach einer 6-mg- Dosis waren die Kopfschmerzen nach 30 Minuten in 50% gebessert (Placebo 18%), nach einer Stunde in 71% (Placebo 24%) und nach 2 Stunden in 85% (Placebo 38%). Ganz schmerzfrei waren nach einer Stunde 43% (Placebo 7%). Die höhere Dosis oder eine zweite Sumatriptan-Injektion brachte keinen signifikanten zusätzlichen Nutzen. Mit Sumatriptan behandelte Patienten benötigten in 8 bis 12% nach zwei Stunden weitere Medikamente, mit Placebo behandelte in 44%. Praktisch alle Patienten litten zu Beginn an Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu oder Lärmempfindlichkeit. Nach einer Stunde waren rund drei Viertel der Sumatriptanpatienten und etwa ein Drittel der Placebopatienten frei von diesen Symptomen.(2)
Zwei weitere Studien bei 1104 und 235 Patienten bestätigten diese Resultate:(3,4) Die Kopfschmerzen wurden durch Sumatriptan nach einer Stunde in 70-80% gebessert, mit Placebo in 25-30%. Die Wirkung des Medikamentes setzte etwa 15 Minuten nach der Injektion ein und war unabhängig davon, ob das Medikament innerhalb von vier Stunden nach Beginn der Attacke oder später eingenommen wurde.
Vergleichsstudien mit anderen parenteral verwendeten Migränemitteln sind noch keine publiziert worden.
Bei oraler Verwendung zeigte Sumatriptan grundsätzlich dieselben Wirkungen wie bei subkutaner Applikation. Die Wirkung trat aber erst nach 30 Minuten ein, die Ansprechrate war etwas kleiner.
233 Patienten erhielten Tabletten zu 100 mg Sumatriptan oder Placebo. Nach 2 Stunden hatten sich die Kopfschmerzen bei 50% der Sumatriptangruppe und bei 19% der Placebogruppe gemildert, nach 4 Stunden entsprechend bei 75% und 30%. Sumatriptan wirkte auch in dieser Studie besser auf die Begleitsymptome als Placebo.(5)
In einer weiteren Studie bei 500 Patienten ergaben sich zwei Stunden nach der Medikamenteneinnahme Ansprechraten von 67% auf Sumatriptan und 29% auf Placebo.(6)
24 bis 48 Stunden nach einer erfolgreichen oralen oder subkutanen Behandlung traten in den vorliegenden Studien bei 40 bis 50% der Patienten wieder Migränesymptome auf.
In bisher zwei Studien ist orales Sumatriptan mit anderen Migränetherapien verglichen worden: Im Vergleich mit einer Ergotamin/Coffein-Kombination (Cafergot®, 2 mg + 200 mg) war Sumatriptan (100 mg) bei 580 Patienten nach zwei Stunden signifikant besser wirksam. Mit Sumatriptan besserten sich die Kopfschmerzen bei 66%, mit Ergotamin/ Coffein bei 48%. Unter Sumatriptan trat die Wirkung schneller ein, Begleitsymptome wurden besser gemildert und weniger Patienten nahmen zusätzliche Medikamente ein. Rückfälle innerhalb von 48 Stunden ereigneten sich aber mit Sumatriptan häufiger (41%) als mit Ergotamin/Coffein (30%).(7)
In einer doppelblinden Vergleichsstudie behandelten 358 Patienten drei Migräneattacken entweder mit Sumatriptan (100 mg) oder mit einer Kombination von Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®, 900 mg) plus Metoclopramid (z.B. Paspertin®, 10 mg). Beim ersten Migräneanfall ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungen. Bei der zweiten und dritten Attacke war Sumatriptan hingegen signifikant besser wirksam als Acetylsalicylsäure/ Metoclopramid (58% gegenüber 36% bzw. 65% gegenüber 34%). Beide Behandlungen erwiesen sich als gleich wirksam gegen Begleitsymptome. Mit Sumatriptan behandelte Patienten benötigten weniger oft zusätzliche Medikamente, beobachteten aber signifikant mehr unerwünschte Wirkungen und Rückfälle (40% gegenüber 30%).(8)
Cluster-Kopfschmerzen

Sumatriptan ist auch bei Cluster-Kopfschmerzen untersucht worden. In einer doppelblinden Crossoverstudie erhielten 39 Patienten bei zwei Migräneattacken entweder eine subkutane Injektion Sumatriptan (6 mg) oder Placebo. Eine Besserung der Kopfschmerzen erzielte Sumatriptan bei 29 von 39 behandelten Anfällen, Placebo bei 10 von 29. Sumatriptan wirkte zudem günstig auf Begleitsymptome sowie auf die Menge zusätzlich benötigter Medikamente. Die gewohnten Aktivitäten konnten nach Sumatriptan früher wieder aufgenommen werden.(9)

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Unerwünschte Wirkungen

Sumatriptan verursacht häufig unerwünschte Wirkungen.Die folgenden Symptome werden jeweils von 5 bis 10%der Behandelten beobachtet: Kribbeln, Schwindel, Wärme-,Schwere- oder Druckgefühl, Brennen oder thorakaleSymptome (Druck, Klemmen). In verschiedenen Fallberichtensind offensichtlich koronar bedingte Beschwerdenund Arrhythmien beschrieben worden.(10,11) Solche Problemewurden auch von Personen gemeldet, die vorher keinemanifesten koronaren Symptome hatten.
Nach einer subkutanen Sumatriptan-Injektion klagenrund 40% der Behandelten über vorübergehende Schmerzenund Rötung an der Injektionsstelle. Brechreiz undErbrechen sowie Geschmacksstörungen wurden besondersnach oraler Verabreichung beobachtet; die in denStudien verwendete lösliche Tablette soll zum Teil dafürverantwortlich sein und wurde durch eine andere Formersetzt. Ausserdem traten unter Sumatriptan gelegentlichvorübergehende Blutdruckerhöhungen, Sehstörungen,Veränderungen der Leberfunktion, Müdigkeit und Benommenheit auf.

Interaktionen: Die gleichzeitige Einnahme von Sumatriptanund Ergotamin, Monoaminooxidase-Hemmern oderselektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern ist zuvermeiden.

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Dosierung, Verabreichung, Kosten

Sumatriptan (Imigran®) wird zurzeit in der Schweiz nur als Fertigspritze zu 6 mg zur subkutanen Applikation angeboten. Die Patienten können das Medikament mit Hilfe des Autoinjektors selber spritzen. Die amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) empfiehlt den Ärzten, die erste Injektion selbst vorzunehmen.
Innerhalb von 24 Stunden sollen höchstens zwei Dosen zu 6 mg verabreicht werden; die zweite Injektion soll frühestens nach einer Stunde erfolgen. Sumatriptan kann zu Beginn oder während einer Attacke genommen werden. Kontraindiziert ist Sumatriptan bei Patienten mit ischämischen Herzkrankheiten, mit Prinzmetal-Angina oder mit unbehandelter schwerer Hypertonie. Wegen mangelnder Erfahrung soll es zudem bei Kindern, in der Schwangerschaft und in der Stillzeit nicht verwendet werden. Aus demselben Grund ist bei älteren Patienten sowie bei Leber- und Niereninsuffizienz Vorsicht geboten.
Die Kosten einer Fertigspritze betragen Fr. 61.60; der einmal anzuschaffende Autoinjektor kostet zusätzlich Fr. 10.85. Das Medikament ist nicht kassenzulässig.

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Kommentar

Eine subkutane Sumatriptan-Injektion lindert bei etwa 70% der Behandelten die Symptome eines akuten schweren Migräneanfalls. Für Personen, die auf die bisher verfügbaren Migränemittel ungenügend ansprechen, stellt es deshalb einen Fortschritt dar. 40% der Behandelten erleiden aber innerhalb von 48 Stunden einen Rückfall. Sumatriptan ist ausserordentlich teuer, wenig flexibel in der Anwendung und seine möglichen Gefahren noch ungenügend definiert. Weitere Vergleichsstudien sind nötig, um Sumatriptan einen eindeutigen Platz unter den Migränemitteln zuteilen zu können.

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Literatur

  1. Fowler PA et al. Eur Neurol 1991; 31: 291-4
  2. The Subcutaneous Sumatriptan International Study Group. N Engl J Med 1991; 325; 316-21
  3. The Sumatriptan Auto-Injector Study Group. Eur Neurol 1991; 31: 323-31
  4. Cady RK et al. JAMA 1991; 265: 2831-5
  5. The Oral Sumatriptan International Multiple-Dose Study Group. Eur Neurol 1991; 31: 306-13
  6. The Oral Sumatriptan Dose-Finding Study Group. Eur Neurol 1991; 31: 300-5
  7. The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. Eur Neurol 1991; 31: 314-22
  8. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Study Group. Eur Neurol 1992; 32: 177-84
  9. The Sumatriptan Cluster Headache Study Group. N Engl J Med 1991; 325: 322-6
  10. Stricker BHC. Br Med J 1992; 305: 118
  11. Curtin T et al. Br Med J 1992; 305: 713-4
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Standpunkte und Meinungen

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pharma-kritik, 15/No. 04
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Sumatriptan (28. Februar 1993)
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