Behandlung der chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit

Die inhalierbaren Betastimulantien können in kurz- und langwirkende Mittel eingeteilt werden. Kurzwirkende Mittel sind Salbutamol (Ventolin® u.a.), Terbutalin (Bricanyl®) und Fenoterol (Berotec®). Ihr Vorteil ist der schnelle Wirkungseintritt. Sie eignen sich insbesondere für die Anwendung nach Bedarf beim Auftreten von Beschwerden. Um eine Wirkung über den ganzen Tag zu erzielen, müssen sie drei- bis viermal täglich inhaliert werden. Bei den langwirkenden Betastimulantien (Salmeterol = Serevent® und Formoterol = Oxis®, Foradil®) genügen dafür in der Regel zwei Inhalationen.

Als inhalierbares Anticholinergikum steht Ipratropium sowohl als Einzelsubstanz (Atrovent®) als auch als Kombinationspräparat mit Fenoterol (Berodual®) oder Salbutamol (Dospir®) zur Verfügung. In der Schweiz werden diese Präparate als Inhalierlösung oder Dosieraerosol, nur Berodual® auch als Pulverinhalator angeboten. Die Wirkung von Ipratropium tritt mit einer grösseren Verzögerung ein als diejenige der kurzwirkenden Betastimulantien und hält etwas länger vor als bei diesen. Um eine durchgehende Wirkung zu erzielen, muss auch Ipratropium drei- bis viermal täglich inhaliert werden.

Insgesamt ist die Anwendung von Bronchodilatantien bei der COLK weniger gut dokumentiert als beim Asthma bronchiale. Insbesondere gibt es keine Hinweise, dass die heute verwendeten Bronchodilatantien neben einer symptomatischen Verbesserung den Verlauf einer COLK beeinflussen. In der «Lung Health Study» war bezüglich Atemwegssymptomen nach fünf Jahren kein Vorteil von Ipratropium gegenüber Placebo nachweisbar.(4) Gut belegt ist hingegen die kurzfristige Verbesserung des FEV₁ durch Bronchodilatantien. In einer Studie mit Salbutamol und Ipratropium sprachen von 100 Erkrankten zwei Drittel auf mindestens eines der beiden Mittel an und von diesen die Hälfte auf beide.(6) In einer neueren amerikanischen Studie konnte bestätigt werden, dass die Kombination von Ipratropium und einem kurzwirkenden Betastimulans wirksamer ist als das Betastimulans allein.(7)

Von den langwirkenden Betastimulantien wurde bisher nur Salmeterol (Serevent®) in Placebo-kontrollierten Studien bei der COLK untersucht. Diese Studien zeigen teilweise widersprüchliche Resultate: Keinen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo zeitigte eine 4wöchige Behandlung in zwei Crossover-Studien. In einer anderen Studie stieg unter Behandlung mit 2mal 50 oder 100 mg täglich für 16 Wochen das FEV₁ um 100 ml stärker an als unter Placebo. In einer vierten Studie besserten sich die Atemwegssymptome unter 2mal 50 mg Salmeterol täglich für 16 Wochen signifikant, nicht aber mit 2mal 100 mg.(8)

Aus Kostengründen werden auch in aktuellen Richtlinien kurzwirkende Betastimulantien und/oder Ipratropium als Mittel der ersten Wahl empfohlen.(1,2,3) In der Praxis sieht es etwas anders aus: Langwirkende Betastimulantien werden häufig als Basismedikation (zwei, eventuell drei Applikationen täglich) eingesetzt. Ein kurzwirkendes Mittel wird dann zusätzlich zur Inhalation bei Bedarf verschrieben. Diese Behandlung verursacht höhere Medikamentenkosten, ist aber für viele Erkrankte einfacher zu befolgen. In Einzelfällen, z.B. bei nächtlichen Beschwerden, kann auch ein besserer Nutzen erwartet werden.

Die inhalierbaren Bronchodilatantien bilden auch bei Exazerbationen die Basis der symptomatischen Behandlung. Dosierung und Anwendungshäufigkeit werden den Beschwerden entsprechend gesteigert. Wie beim Asthma stellt ein vermehrter Bedarf an Bronchodilatantien aber ein Alarmsignal dar und fordert ein Überdenken der Behandlung. In Akutsituationen sollen Anticholinergika nur in Kombination mit den schneller wirkenden Betastimulantien eingesetzt werden.

Theophyllin

Die Wirksamkeit von Theophyllin (Theolair®, Unifyl® u.a.) als oral verabreichtes Bronchodilatans bei COLK wurde in mehreren Studien nachgewiesen. Meistens stieg das FEV₁ unter Behandlung signifikant an bzw. fiel nach Entzug von Theophyllin ab. Der Einfluss auf das FEV₁ war mit dem von inhalativen Betastimulantien vergleichbar.(9) Neuere Placebo-kontrollierte Studien belegen, dass Theophyllin die Symptome der COLK günstig beeinflussen kann, wenn es zusätzlich zu inhalativen Bronchodilatantien eingesetzt wird.(10)
Ein Nachteil von Theophyllin sind die systemischen Nebenwirkungen (Tachykardie, Zittern u.a.). Theophyllin wird in neueren Richtlinien deshalb höchstens als Bronchodilatans der dritten Wahl in Kombination mit Betastimulantien und/oder Ipratropium empfohlen.(lit)

Der Stellenwert der Glukokortikoide ist eines der meistdiskutierten Themen bei der Behandlung der COLK. Eindeutig dokumentiert werden konnte in den letzten Jahren, dass eine kurze systemische Steroid-Behandlung bei Exazerbationen Erholungszeit und Spitalaufenthalt verkürzt.(11)
Weil entzündliche Veränderungen als (mit)verantwortlich für die Progression der COLK angesehen werden, wäre auch ein Nutzen einer entzündungshemmenden Langzeitbehandlung plausibel. Bei einem Teil der Erkrankten steigt unter einer Behandlung mit Glukokortikoiden das FEV₁ signifikant an. Um diese Minderheit der Erkrankten zu erfassen, soll bei Vorliegen einer mittelschweren Obstruktion mindestens einmal ein zweiwöchiger «Steroid-Trial» mit täglich 30 oder 40 mg Prednison-Äquivalent oral oder 2mal 500 mg Beclomethason-Äquivalent per inhalationem durchgeführt werden. Fällt das Ergebnis positiv aus (Anstieg des FEV₁ >15% und absolut >200 ml), wird eine Steroid-Langzeitbehandlung empfohlen. Diese soll mit einem inhalativen Präparat, z.B. Beclomethason (Becloforte® u.a.), Budesonid (Pulmicort®) oder Fluticason (Axotide®) durchgeführt werden.(1,2,3) Im Gegensatz zum Asthma bronchiale ist der erwartete Langzeitnutzen bis heute noch nicht in kontrollierten Studien mit klinischen Endpunkten belegt worden.

In den letzten Jahren wurde intensiv untersucht, ob Kranke mit fehlendem Ansprechen auf einen «Steroid-Trial» längerfristig doch von inhalativen Glukokortikoiden profitieren. Drei kleinere Studien zeigten eine stärkere Zunahme der FEV₁ als unter Placebo über einen Zeitraum von zwei Jahren. Nicht oder höchstens teilweise bestätigt wurde dieses positive Resultat aber von zwei grösseren Studien mit dreijähriger Beobachtungsdauer. In beiden Studien wurden Personen mit einer COLK ohne Asthma-Anamnese und ohne signifikante Reversibilität der Obstruktion untersucht. In der einen Studie waren es 290 Personen, bei denen anlässlich einer Reihenuntersuchung ein vermindertes FEV₁ festgestellt wurde. Die Behandlung mit Budesonid (Pulmicort®; initial täglich 800-400 mg gefolgt von 2mal 400 mg) hatte dabei keinen Einfluss auf die durchschnittliche Abnahme des FEV₁. Auch die Zahl der Exazerbationen wurde nicht merklich beeinflusst.(12)
In der anderen Studie wurden 1277 Personen mit Budesonid (2mal täglich mit 400 mg) oder Placebo behandelt. Alle waren trotz Abstinenz-unterstützung Raucher geblieben. Unter der aktiven Behandlung nahm zwar das FEV₁ in den ersten sechs Monaten signifikant weniger ab als unter Placebo. Im weiteren Verlauf war die Abnahme in den beiden Gruppen aber praktisch identisch.(13)

Die Beurteilung des Stellenwerts der Glukokortikoide in der Behandlung der stabilen COLK bleibt schwierig. Heute kann einzig als gesichert gelten, dass Glukokortikoide bei der COLK deutlich weniger wirksam sind als beim Asthma bronchiale.

Als im besonderen Mass indiziert gilt bei Lungenkranken die jährliche Influenza-Impfung. Dass sie bei älteren Menschen die Mortalität der Grippe verringert, ist gut belegt.(2,3)
Ein Nutzen für Personen mit COLK ist daher anzunehmen. Die Wirksamkeit der Pneumokokken-Impfung ist weniger gut dokumentiert. In einer retrospektiven Untersuchung hatten geimpfte Personen mit einer COLK ein geringeres Risiko für hospitalisationsbedürftige Pneumonien und eine niedrigere Mortalität. Die Meinungen darüber, ob eine einmalige Vakzination genügt, oder ob nach 7 Jahren die Impfung wiederholt werden soll, gehen auseinander.(2,3)

Gemäss einzelnen Arbeiten hat auch die orale Verabreichung von bakteriellen Antigenen eine gewisse Schutzwirkung gegen respiratorische Infekte. Extrakte von typischerweise bei respiratorischen Infekten vorkommenden Bakterien sind als Broncho-Vaxom® und Broncho Munal® erhältlich. In einer Placebo-kontrollierten Studie hatte eine zehntägige Behandlung mit einem solchen Lyophilisat bei rund 300 Personen mit chronischer Bronchitis zur Folge, dass diese in den darauffolgenden 6 Monaten signifikant seltener an einer akuten Bronchitis erkrankten.(16)
Gesamthaft ist der Nutzen dieser Bakterienextrakte jedoch nicht genügend dokumentiert.

Viele Patientinnen und Patienten mit einer leichten oder mittelschweren COLK erreichen mit einer bronchodilatativen Behandlung eine akzeptable Leistungsfähigkeit und sind damit im Alltag beschwerdefrei. Bei schwereren, fortgeschrittenen Erkrankungen gelingt dies aber häufig nicht. In solchen Fällen kommen zur Verbesserung der Lebensqualität Rehabilitationsprogramme in Frage, in denen insbesondere die körperliche Ausdauer und die Muskulatur der oberen Extremitäten trainiert werden. In solchen Programmen soll auch ein besseres Umgehen mit der Krankheit erlernt werden. Ihr Nutzen wurde in kontrollierten Studien belegt.(17) Heute werden neben stationären auch ambulante Rehabilitationsprogramme angeboten.

Sauerstoff-Therapie