Pharmakotherapie des ischämischen Hirnschlags

Acetylsalicylsäure (ASS, Original Aspirin®) ist als Plättchenhemmer wirksam bei der Behandlung des akuten Herzinfarktes und in der Langzeitprophylaxe von Herzinfarkt und Schlaganfall. Zwei grosse randomisierte Studien hatten die Prüfung der Wirksamkeit von ASS bei akutem Schlaganfall zum Ziel:

Im «Chinese Acute Stroke Trial» (CAST) erhielten über 21'000 Personen innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der ersten Schlaganfallsymptome ASS (160 mg täglich) oder Placebo für 4 Wochen. Obwohl nicht zwingend für den Einschluss gefordert, wurde bei 87% der Kranken vor der Randomisierung ein CT durchgeführt. Primäre Endpunkte waren die Gesamtmortalität nach 4 Wochen sowie die Mortalität oder Hilfsbedürftigkeit zum Zeitpunkt der Spitalentlassung. In der Behandlungsgruppe traten innerhalb von 4 Wochen signifikant weniger Todesfälle (3,3% gegenüber 3,9%) und Rezidive (1,6% gegenüber 2,1%) auf. Unter ASS erlitten 1,1% hämorrhagische Infarkte, unter Placebo 0,9%. Bis Spitalentlassung gestorben oder weiterhin pflegebedürftig waren 30,5% in der ASS-Gruppe und 31,6% in der Placebogruppe (Unterschiede nicht signifikant). Von der Behandlung mit ASS profitierten somit 11 von 1'000 Personen mit Schlaganfall bezüglich Tod oder Hilfsbedürftigkeit.(5)

In die andere Studie («International Stroke Trial», IST) wurden 19'435 Personen mit akutem Schlaganfall aufgenommen. Vor der Randomisierung wurde bei 67% ein CT durchgeführt. Die Hälfte der Beteiligten erhielt ASS (300 mg/Tag), die andere nicht. Der Behandlungsbeginn erfolgte bis 48 Stunden nach Symptombeginn. Unabhängig davon erhielt wiederum die Hälfte der Kranken Heparin subkutan, so dass die Teilnehmenden entweder mit beiden Medikamenten, mit einem von beiden oder mit gar keinem behandelt wurden. Keine der Behandlungen führte zu einer signifikanten Reduktion der primären Endpunkte «Tod innerhalb der ersten 14 Tage» (etwa 9%) bzw. «Tod oder Hilfsbedürftigkeit bis 6 Monate nach dem Ereignis» (etwa 63%). Eine tendenzielle Abnahme unter ASS erreichte statistische Signifikanz, wenn die Resultate aufgrund der Ausgangsbefunde korrigiert wurden (Verhinderung von Tod oder Hilfsbedürftigkeit bei 14 von 1'000 Behandelten). Ischämische Rezidiv-Schlaganfälle in den ersten 14 Tagen waren unter ASS signifikant seltener (2,8% gegenüber 3,9%) hämorrhagische Insulte etwas häufiger (0,9% gegenüber 0,8%).(6)

Die Resultate der beiden Studien zeigen, dass ASS in der Frühbehandlung des Schlaganfalls einen nachweisbaren, wenn auch geringen Nutzen aufweist. In den Studien wurde in der Regel vor der Gabe eine Hirnblutung ausgeschlossen. Dass sich bei den Erkrankten ohne CT der Trend nicht von den Übrigen unterschied, spricht dafür, dass ASS auch gegeben werden kann, wenn primär auf ein bildgebendes Verfahren verzichtet wird.

Im oben zitierten «International Stroke Trial» führte die Behandlung mit unfraktioniertem Heparin (2mal täglich 5'000 IE oder 12'500 IE s.c.) nur zu einer nicht-signifikanten Reduktion der Todesfälle in den ersten 14 Tagen. Überhaupt nicht beeinflusst wurde Tod oder Hilfsbedürftigkeit nach 6 Monaten. Ischämische Rezidiv-Schlaganfälle in den ersten 14 Tagen wurden um etwa 1% reduziert, was aber von einer fast gleich grossen Zunahme hämorrhagischer Insulte begleitet war; auch extrakranielle Blutungen traten gehäuft auf.6 Auch unter Berücksichtigung weiterer Studien hat unfraktioniertes Heparin keinen etablierten Platz in der Akutbehandlung von ischämischen Hirninfarkten mehr.(7)

Eine Studie mit dem niedermolekularen Heparin Nadroparin (Fraxiparine®) zeigte wohl einen Nutzen bezüglich Mortalität und Hilfsbedürftigkeit nach 6 Monaten. Das Resultat konnte von nachfolgenden Untersuchungen aber nicht bestätigt werden. Der enttäuschende spätere Verlauf ist nicht einfach zu erklären.(7)

Ohne dass Evidenz aus randomisierten Studien dafür besteht, gelten bestimmte Situationen bei einem ischämischen Schlaganfall auch heute noch als Indikation für eine Heparintherapie. Dazu gehören insbesondere Emboliequellen mit einem hohen Embolierisiko, hochgradige Karotisstenosen, die Dissektion eines Gefässes oder eine bekannte Koagulopathie.

Oft weisen Personen mit zerebrovaskulären Insulten in der akuten Phase erhöhte Blutdruckwerte auf. Eine Blutdrucksenkung in der akuten Phase kann sich jedoch negativ auswirken. Bei atheromatös veränderten Hirngefässen bzw. bei einer seit längerer Zeit bestehenden Hypertonie können bereits normotone Werte die Perfusion vermindern. Viele Fachleute vertreten heute die Meinung, in der akuten Phase den Blutdruck erst ab Werten von 220 mm Hg systolisch bzw. 120 mm Hg diastolisch zu senken. Bevorzugt werden ACE-Hemmer oder Betablocker mit der Möglichkeit einer abgestuften Dosierung und geringem Effekt auf die zerebralen Gefässe eingesetzt.

Die wichtigste Frühkomplikation eines zerebralen Infarktes ist das Hirnödem. Geht die Gewebeschwellung über die Kompensationsmöglichkeiten des Gehirns hinaus, steigt der Hirndruck an, was zur Kompression von noch nicht geschädigtem Hirngewebe und im Extremfall zum Tod durch Hirnstammeinklemmung oder Zusammenbruch der zerebralen Perfusion führen kann. Es gibt keine klare Evidenz, dass eine prophylaktische Behandlung mit Osmotherapeutika (z.B. Mannitol, Sorbitol, Glycerin) oder Kortikosteroiden beim Schlaganfall die Folgen des Hirnödems wirksam verhindert. Die Behandlung des etablierten Hirndrucks erfordert intensivmedizinische Möglichkeiten. Vor allem bei raumfordernden Kleinhirninfarkten hat auch die druckentlastende Kraniotomie einen etablierten Platz.(3)

Fieber in der akuten Phase eines Schlaganfalls begünstigt die Entwicklung des Hirnödems und soll deshalb sofort – z.B. mit Paracetamol – behandelt werden. Eine Hyperglykämie begünstigt die Hirninfarktentwicklung und soll deshalb mit Insulin auf Werte unter 10 mmol/l korrigiert werden.

Epileptische Anfälle werden in der akuten Phase bei etwa 10% der Kranken beobachtet. Eine Behandlung und Anfallsprophylaxe ist indiziert, da die Anfälle zu einer Ausdehnung der ischämischen Zone führen können. Benzodiazepine (Diazepam, z.B. Valium® oder Lorazepam, z.B. Temesta®) werden zur Therapie eines Status epilepticus eingesetzt. In der Status-Behandlung und zur schnellwirkenden sekundären Prophylaxe kann auch Phenytoin (z.B. Epanutin®) verwendet werden; in den USA gelangt teilweise das Phenytoinderivat Fosphenytoin zum Einsatz. Für die spätere Prophylaxe eignen sich Carbamazepin (z.B. Tegretol®) oder Valproinsäure (z.B. Convulex®).