Pharma-Kritik

Schlafmittel

Etzel Gysling
pharma-kritik Jahrgang 30, Nummer 18, PK32
Redaktionsschluss: 14. Juli 2009
DOI: https://doi.org/10.37667/pk.2008.32
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Mini-Update

Die bisher einzige in unserer Zeitschrift veröffentlichte Übersicht zu den Schlafmitteln wurde vor fast 25 Jahren verfasst;(1) seither hat sich jedoch erstaunlich wenig verändert. Einige ältere Substanzen (insbesondere die Barbiturat-Schlafmittel) sind verschwunden. Relativ neu sind Zaleplon (Sonata®), Zolpidem (Stilnox® und andere) und Zopiclon (Imovane®), die sich ebenfalls an den Benzodiazepin-Rezeptor binden. Eine ausführlichere Beschreibung der Eigenschaften von Zolpidem findet sich in unserem Buch «100 wichtige Medikamente».(2)

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Eine neue Übersicht zum Thema

Eine aktuelle Übersicht zu den Schlafmitteln wurde im März 2009 in den «Treatment Guidelines from the Medical Letter» publiziert.(3) Einleitend wird unterstrichen, dass Medikamente nicht notwendigerweise die beste Behandlung von Schlafstörungen darstellen. Psychologische und Verhaltens-Therapien scheinen mit einem länger anhaltenden Nuzen als die Schlafmittel verbunden zu sein.

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Rezeptpflichtige Schlafmittel

Benzodiazepin-Schlafmittel lassen sich in erster Linie nach ihrer Wirkungsdauer einteilen. Beispiele für kurzwirkende sind Triazolam (Halcion®) und Oxazepam (Seresta® u.a.); Lorazepam (Temesta® u.a.) wird als intermediär und Flurazepam (Dalmadorm®) sowie mehrere andere werden als langwirkend bezeichnet. Der Wirkungseintritt erfolgt meistens innerhalb von 30 bis 60 Minuten, manchmal auch rascher (z.B. bei Triazolam). Wichtige Probleme der Benzodiazepine sind die mögliche Sedation tagsüber und – besonders für Triazolam – eine anterograde Amnesie sowie komplexe Schlafstörungen (z.B. Schlafwandeln). Gemäss einzelnen Studien erhöhen die Benzodiazepine das Risiko von Stürzen – andere Studien fanden jedoch vermehrt Stürze bei unbehandelter Schlaflosigkeit. Benzodiazepine können zur Gewöhnung, Toleranz und Abhängigkeit führen. Viele Benzodiazepine werden mindestens teilweise via CYP3A4 metabolisiert; CYP3A4-Hemmer können deshalb zu einer verstärkten Benzodiazepin-Wirkung führen (Ausnahmen: Lorazepam, Oxazepam, Temazepam [Normison®]).

Die sogenannten Z-Schlafmittel Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon haben keine Benzodiazepin-Struktur. Ihr genauer Wirkungsmechanismus ist nicht bekannt; es wird jedoch angenommen, dass diese Medikamente eine agonistische Wirkung an GABA-A-Rezeptoren haben und somit sehr ähnlich wie Benzodiazepine wirken. Alle diese Medikamente wirken innerhalb von 15 bis 30 Minuten; Zaleplon hat eine sehr kurze, Zolpidem eine kurze und Zopiclon eine intermediäre Wirkungsdauer. Grundsätzlich sind die unerwünschten Wirkungen dieser Medikamente ähnlich wie diejenigen der Benzodiazepine: Auch die Z-Medikamente können eine Beeinträchtigung des Wachzustandes am folgenden Morgen verursachen. Ebenso sind Schlafstörungen wie Schlafwandeln möglich; dies ist insbesondere mit Zolpidem beobachtet worden. Missbrauch, Abhängigkeit und Entzugserscheinungen werden auch bei dieser Medikamentengruppe beobachtet. Eine verstärkte Wirkung infolge Interaktion mit CYP3A4-Hemmern kann ebenfalls vorkommen.

Die vorliegende (amerikanische) Übersicht enthält auch Angaben zu Ramelteon (Rozerem®), einem in der Schweiz nicht erhältlichen Melatonin-Rezeptoragonisten. Zu einem in Grossbritannien erhältlichen Retardpräparat von Melatonin findet sich ein Text in einer aktuellen Nummer des britischen «Drug and Therapeutics Bulletin»: Gemäss dieser Evaluation ist bei Melatonin zwar nicht mit Abhängigkeit oder Entzugserscheinungen zu rechnen, die Wirksamkeit als Schlafmittel sei jedoch nicht überzeugend nachgewiesen.(4)

Antidepressiva und Neuroleptika sind offiziell nicht als Schlafmittel zugelassen, gelangen jedoch nicht selten als solche zum Einsatz. Sedierend wirken unter anderem Mirtazapin (Remeron®) und Amitriptylin (Saroten®, Tryptizol®) sowie Quetiapin (Seroquel®) und Olanzapin (Zyprexa®). Gute Studien, in denen eine Wirkung dieser Medikamente als Schlafmittel bei nicht-depressiven bzw. nicht psychotischen Personen nachgewiesen worden wäre, liegen nicht vor.

Chloralhydrat (Chloraldurat®, Nervifene®) gilt als gutes Schlafmittel, wenn es nur für wenige Nächte benötigt wird. Seine Wirksamkeit kann jedoch rasch schwinden. Der Entzug von Chloralhydrat ist durch ausgeprägte Schlafstörungen und Albträume gekennzeichnet. Eine relativ geringe Überdosis (in einzelnen Fällen nur 4 g) kann sich tödlich auswirken.

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Rezeptfreie Schlafmittel

Zwei sedierende Antihistaminika – die auch in der Schweiz als rezeptfreie Schlafmittel verkauft werden – versprechen Hilfe bei Schlafstörungen. Diphenhydramin (Benocten®, Nardyl® Schlaf) und Doxylamin (Sanalepsi® N) können jedoch zu Störungen der Aufmerksamkeit am Tag nach der Einnahme führen; anderseits entwickelt sich rasch eine Toleranz gegenüber den schlafanstossenden Wirkungen. In der Schweiz finden sich diese beiden Medikamente auch in verschiedenen (mindestens teilweise irrationalen) Kombinationspräparaten wie Detensor®, Lunadon® und Somnium®.

Baldrian gilt als gutartiges Schlafmittel, das die Schlafqualität verbessern soll. Eine neue systematische Übersicht kommt jedoch zum Schluss, die Wirksamkeit von Baldrian als Schlafmittel sei nicht genügend nachgewiesen. Zwar handle es sich um ein nebenwirkungsarmes Mittel, aber keine der neueren, methodologisch akzeptablen Studien hätte eine überzeugende Wirkung gezeigt.(5) In der Schweiz gibt es drei Baldrianwurzel-Monopräparate und nicht weniger als 19 Kombinationspräparate, die Baldrian enthalten.

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Schlussfolgerungen

Wenn eine medikamentöse Therapie notwendig ist, kommen sowohl Benzodiazepine als auch Benzodiazepin-Rezeptoragonisten (Z-Medikamente) als wirksame und meistens gut verträgliche Mittel in Betracht. Medikamente mit kurzer bis intermediärer Wirkungsdauer beinhalten ein kleineres «Hangover»-Risiko als Substanzen mit längerer Wirkungsdauer. (Siehe dazu auch den Artikel «Medikamente und Strassenverkehr» in dieser Nummer!) Antihistaminika werden besser nicht als Schlafmittel eingesetzt.

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Literatur

  1. Passweg J. pharma-kritik 1985; 7: 85-8
  2. Gysling E. (Herausgeber): 100 wichtige Medikamente. Wil: Infomed, 2005: 216-7
  3. Anon. Treatm Guidel Med Lett 2009; 7: 23-6
  4. Anon. Drug Ther Bull 2009; 47: 45-7
  5. Taibi DM et al. Sleep Med Rev 2007; 11: 209-30
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Standpunkte und Meinungen

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pharma-kritik, 30/No. 18
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Schlafmittel (14. Juli 2009)
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