Erstklassige Therapie zu vorteilhaftem Preis

Als wir vor rund sechs Jahren das Buch "100 wichtige Medikamente" vorbereiteten, waren von den 100 berücksichtigten Arzneimitteln rund 20 in der Schweiz nur als vergleichsweise teure Originalpräparate erhältlich. Diese Zahl hat sich seither etwa auf die Hälfte reduziert - mit wenigen Ausnahmen sind die 100 Medikamente heute als Generika oder als kostengünstige Originale verfügbar. Teilweise stehen heute zudem valable Alternativen zur Verfügung, die anstelle von teureren Originalpräparaten eingesetzt werden können. Natürlich vertrete ich nicht die Meinung, jedes einzelne der 100 Medikamente entspreche auch im Jahr 2000 noch dem Optimum. Es besteht jedoch kein Zweifel, dass die meisten 1994 berücksichtigten Arzneimittel auch heute noch hochwirksame (und häufig verschriebene) Therapeutika darstellen.

Im Vergleich mit anderen Ländern werden in der Schweiz Generika immer noch sehr zurückhaltend eingesetzt. Ich will hier nicht meine Argumente zu Gunsten der Generika wiederholen,(1)
sondern nur noch einmal darauf hinweisen, dass diese sogenannten Analogpräparate ein beträchtliches Sparpotential beinhalten. Von den über 13'000 FMH-Mitgliedern mit Praxistätigkeit sind rund zwei Drittel in Disziplinen tätig, in denen die Pharmakotherapie eine dominierende Rolle spielt. Es ist sicher nicht übertrieben anzunehmen, dass ein einigermassen konsequenter Einsatz von Generika im Vergleich mit der Rezeptur von Originalpräparaten die Medikamentenkosten in jeder dieser Praxen jährlich um durchschnittlich rund 30'000 Franken reduziert. Der Schluss, es handle sich dabei um einen vergleichsweise geringen Betrag - immerhin um die 250 Millionen - lässt mich sprachlos. Wenn heute so viel über das Rationieren in der Medizin diskutiert wird, weshalb sparen wir denn nicht wenigstens dort, wo keine Qualitätseinbusse befürchtet werden muss?

Ich bin mir bewusst, dass es nicht immer einfach ist, auf Generika umzustellen. Dennoch ist es offensichtlich, dass hier alle Ärztinnen und Ärzte gefordert sind, nicht zuletzt auch diejenigen, die im Spital arbeiten. Gerade weil ich auch selbst bisher noch nicht alle Möglichkeiten der Generika ausgeschöpft habe, habe ich im folgenden eine kleine Übersicht von Substanzen zusammengestellt, die wir wohl noch zu häufig als Originalpräparate verschreiben.

Unter den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern stellt Fluoxetin (Original: Fluctine®) den eigentlichen Prototyp dar, der unter dem amerikanischen Markennamen Prozac® weltweit bekanntgeworden ist. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind nicht allgemein wirksamer als trizyklische Antidepressiva und sind wegen ihrer Hemmwirkung auf Zytochrome oft an Interaktionen beteiligt. Im Vergleich mit älteren Antidepressiva zeichnen sie sich jedoch durch eine bessere Verträglichkeit und geringere Gefahren bei Intoxikationen aus. Die einzelnen Vertreter dieser Arzneimittelgruppe sind teilweise für unterschiedliche Indikationen geprüft worden; Fluoxetin ist zweifellos die Substanz, deren positive und negative Seiten am besten bekannt sind.(2)Wird statt Fluctine® (oder statt eines anderen Serotonin-Wiederaufnahmehemmers) eines der Generika (z.B. Flusol®, Fluoxetin-Cophar®) verschrieben, so lassen sich die Kosten um etwa ein Drittel reduzieren.

Noch nicht erhältlich, aber bereits im Arzneimittelkompendium 2000 verzeichnet, ist Aziclav®, ein um 20% kostengünstigeres Konkurrenzpräparat zu Augmentin®. Ich schätze zwar die Amoxicillin/Clavulansäure-Kombination nicht besonders, da sie offensichtlich mehr unerwünschte Wirkungen verursacht als Amoxicillin allein und längst nicht so häufig indiziert ist, wie sie in der Schweiz verordnet wird. Bei den Antibiotika ist eine sorgsam zurückhaltende Medikamentenwahl ja besonders wichtig. Dass Amoxicillin-Monopräparate als Generika erhältlich sind, die nicht einmal die Hälfte der entsprechenden Augmentin®-Dosis kosten, sei nebenbei erwähnt.

Teure Medikamente, für die bis anhin kein Analogpräparat zur Verfügung steht, können teilweise durch ähnliche, weniger kostspielige Substanzen substituiert werden. Diese Alternativen sind in der Regel mindestens initial deutlich weniger gut dokumentiert als die Originale. Unter der Voraussetzung, dass man mit einigermassen gleichwertigen Resultaten rechnen darf, können aber auch solche Alternativen dazu dienen, die Arzneimittelkosten einzuschränken.

Ein Beispiel für eine solche Alternative ist Pantoprazol (Pantozol®, Zurcal®), ein Protonenpumpenhemmer, der nach aktuellem Wissen z.B. Omeprazol nicht unterlegen ist. Die Substanz ist heute auch von der amerikanischen Arzneimittelbehörde (FDA) zugelassen und ermöglicht gegenüber Omeprazol (Antra MUPS®) eine Kostenreduktion um rund 25%. Dass eine Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer auch so noch sehr teuer ist, lässt sich an den Tageskosten von rund CHF 4.20 (für 40 mg Pantoprazol) ablesen.

Ein weiteres Beispiel für eine teure Behandlung sind die Statine (HMG-CoA-Reduktasehemmer). Bei dem in der Schweiz am häufigsten verschriebenen Simvastatin (Zocor®) ist mit Tageskosten von mindestens CHF 2.80 (für 20 mg) zu rechnen. Atorvastatin (Sortis®) dürfte in einer Tagesdosis von 10 mg ähnlich wirksam sein, wenn dies auch bisher noch wenig anhand von klinischen Endpunkten nachgewiesen wurde. Atorvastatin ist um fast ein Drittel billiger (CHF 1.89 pro Tag). Auch Atorvastatin ist weltweit für die Behandlung der Hypercholesterinämie zugelassen.

Es lässt sich also feststellen, dass heute in wichtigen Be-reichen der hausärztlichen Medizin erstklassige Arzneimittel zur Verfügung stehen, die eine Kostenreduktion ermöglichen.