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Pharma-Kritik

Monovalenter Rotavirus-Impfstoff

Urspeter Masche
pharma-kritik Jahrgang 30, Nummer 10, PK235
Redaktionsschluss: 18. Dezember 2008
DOI: https://doi.org/10.37667/pk.2008.235
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Synopsis

Unter dem Namen Rotarix® ist neu ein oral verabreichter Impfstoff gegen Rotaviren erhältlich.

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Chemie/Pharmakologie

Fast alle Kinder erleiden bis zum Alter von 5 Jahren einen Infekt mit Rotaviren (mit einem Altersgipfel zwischen 6 und 24 Monaten). Die durch Erbrechen und wässrige Durchfälle charakterisierte Erkrankung verläuft meistens relativ harmlos, kann aber auch, wenn sich eine schwere Dehydratation entwickelt, das Leben bedrohen. In Entwicklungsländern sind Rotaviren für rund 5% der Todesfälle bei Kleinkindern verantwortlich. Weniger gravierend ist das Problem in entwickelten Regionen, wo vor allem das Risiko einer Hospitalisation – in der Grössenordnung von 1% liegend – ins Gewicht fällt.

Rotaviren enthalten doppelsträngige RNS, die von drei Kapsid-Schichten umhüllt ist. Die antigenen Eigenschaften, die zur Bildung von Antikörpern führen, werden vor allem von zwei Oberflächenproteinen bestimmt, die mit den Kürzeln G und P gekennzeichnet werden. Aus der Kombination der G- und P Genotypen entstehen die verschiedenen Serotypen. Es sind hauptsächlich fünf Stämme, die als Krankheitserreger Bedeutung haben: der am häufigsten vorkommende trägt die Bezeichnung G1P[8], die anderen vier G2P[4], G3P[8], G4P[8] und G9P[8]; bei der Antigenität von P[4] und P[8] besteht eine zumindest partielle Kreuzreaktivität. Eine Rotavirus-Infektion erzeugt eine Immunität, die im Falle einer weiteren Infektion in der Regel vor einem schweren Verlauf schützt. Seit den 1980er-Jahren wurden verschiedene Rotavirus-Impfstoffe erprobt. Die meisten haben sich indessen nicht bewährt. Bei Rotarix®, dem ersten, der in der Schweiz angeboten wird, handelt es um einen monovalenten Lebendimpfstoff, der einem abgeschwächten humanen Rotavirus-Stamm mit den Oberflächen-Eigenschaften G1P[8] entspricht.(1,2)

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Pharmakokinetik

Wie bei Impfstoffen üblich, wurden keine pharmakokinetischen Untersuchungen veranlasst.

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Klinische Studien

Innerhalb klinischer Untersuchungen haben bis anhin fast 40'000 Säuglinge den monovalenten Rotavirus-Impfstoff bekommen.(3) Unter den placebokontrollierten Doppelblindstudien, in denen die Immunogenität und die klinische Wirksamkeit geprüft wurde, befinden sich auch zwei grosse Phase III-Studien. In beiden erhielten gesunde Säuglinge, die zwischen 6 und 14 Wochen alt waren, eine Dosis des monovalenten Rotavirus-Impfstoffs oder Placebo; eine zweite Verabreichung erfolgte 1 bis 2 Monate später. Anschliessend wurde das Auftreten von schwerem Durchfall erfasst. Zur Quantifizierung stützte man sich auf die sogenannte Vesikari-Skala, die von 0 bis 20 Punkte reicht und bei der Dauer und Intensität der Gastroenteritis sowie das Ausmass des Fiebers und der Dehydratation berücksichtigt werden. Als schwere Durchfall-Erkrankung gilt, wenn mindestens 11 Punkte erreicht werden (was in der Regel eine Überweisung in ein Ambulatorium oder Spital erfordert, um eine orale oder intravenöse Rehydrierung durchzuführen). Ferner wurde bei Durchfall der Stuhl auf Rotaviren untersucht, die bei einem positiven Ergebnis serologisch typisiert wurden (mit Ausschluss des Impfstamms). Andere Impfungen wurden jeweils so verabfolgt, wie es den Richtlinien entsprach. Die grössere der beiden Studien fand in Mittel- und Südamerika statt und umfasste 17'867 Säuglinge. Es wurde festgehalten, wie viele davon bis zum Ablauf des ersten Lebensjahres von mindestens einem schweren Durchfall betroffen waren, der durch Rotaviren verursacht war. Bei den Geimpften waren dies 0,1%, in der Placebo-Gruppe 0,9%.(4) Knapp 80% der teilnehmenden Kinder konnten ein zweites Jahr lang weiterbeobachtet werden. Die Häufigkeit schwerer Durchfälle betrug während der Zweijahresperiode 0,4% bzw. 2,3%.(5)

Die andere Studie wurde in Europa bei 3874 Säuglingen durchgeführt. Nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von knapp einem halben Jahr fand man folgendes Ergebnis: In der Impfgruppe traten Rotavirus-Infekte mit einer Inzidenz von 0,9% auf; schwere Fälle zählte man bei 0,2% der Kleinkinder, Spitaleinweisungen waren keine erforderlich. In der Placebogruppe lagen die entsprechenden Prozentsätze bei 7,2% und 4,6%; die Hospitalisationsrate betrug 0,9%. Auch hier fand ein Jahr später eine zweite Analyse statt, bei der sich die Wirksamkeit der Impfung bestätigte.(6)

Was die einzelnen Serotypen betrifft, zeigte sich, dass der monovalente Rotavirus-Impfstoff einen guten Schutz gegenüber G1P[8], G3P[8], G4P[8] und G9P[8] verspricht; beim Serotyp G2P[4] war der Effekt weniger ausgeprägt und wird als noch nicht ausreichend belegt betrachtet.

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Unerwünschte Wirkungen

In den meisten Fällen wurde der monovalente Rotavirus-Impfstoff zusammen mit anderen pädiatrischen Impfungen verabreicht, was die Identifizierung spezifischer Nebenwirkungen erschwert. Probleme, die etwas häufiger auftraten als unter Placebo, waren Reizbarkeit und Flatulenz. Auch bei Bronchitiden und Pneumonien ergab die Analyse ein minimes Ungleichgewicht zu Ungunsten des Rotavirus-Impfstoffs; allerdings waren die Fallzahlen gering, so dass keine endgültige Aussage möglich ist. Bei anderen Nebenwirkungen wie Fieber, Husten, Nasenlaufen, Appetitverlust, Übelkeit und Durchfall fand man keine Unterschiede gegenüber Placebo.

Der erste Rotavirus-Impfstoff, der in den USA erhältlich war (RotaShield®), wurde wegen des Verdachts vom Markt genommen, dass er eine Darminvagination begünstigen könne. Beim neuen, monovalenten Impfstoff gibt es bislang keine Hinweise, dass er mit diesem Problem behaftet wäre.

In den klinischen Studien ist in seltenen Fällen ein Kawasaki-Syndrom (die häufigste Vaskulitis des Kleinkinderalters) vorgekommen, wobei von den Geimpften mehr betroffen waren als in der Placebo-Gruppe; ob diese Komplikation im Zusammenhang mit dem Rotavirus-Impfstoff steht, ist noch unklar.(7)

Interaktionen

Der monovalente Rotavirus-Impfstoff sollte sicherheitshalber nicht mit Immunsuppressiva kombiniert werden.

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Dosierung, Verabreichung, Kosten

Der monovalente Rotavirus-Impfstoff (Rotarix®) ist als Pulver erhältlich, das mit dem mitgelieferten Lösungsmittel zu einer Trinksuspension gemischt wird. Der Impfstoff darf ausschliesslich oral verabreicht werden. Für die Grundimmunisierung werden zwei Dosen gegeben, die erste ab einem Alter von 6 Wochen, die zweite bis spätestens zum Alter von 24 Wochen; dazwischen ist ein Abstand von mindestens 4 Wochen einzuplanen. Das Impfvirus kann während durchschnittlich einer Woche mit dem Stuhl ausgeschieden werden, weshalb Betreuungspersonen, die zum Beispiel Windeln wechseln, entsprechende Hygienemassnahmen einhalten sollen (Hände waschen u.a.). Kinder, die an einer Immunschwäche leiden oder in deren Nähe solche Leute leben, sollen keinen Rotavirus-Impfstoff bekommen.

Der Rotavirus-Impfstoff kann zusammen mit den anderen Impfstoffen eingesetzt werden, die gemäss Impfplan bei Säuglingen vorgesehen sind.

Der monovalente Rotavirus-Impfstoff kostet CHF 108.85 pro Dosis und wird momentan von den Krankenkassen nicht vergütet.

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Kommentar

Obschon dieser neue Impfstoff einen guten Schutz gegen Rotaviren-Infekte verspricht, bleibt fraglich, ob man ihn in der Schweiz empfehlen soll. Rotavirus-Infekte heilen, wenn man wie bei allen kindlichen Durchfallerkrankungen der Gefahr der Dehydratation korrekt begegnet, folgenlos ab und bedeuten bei uns kein relevantes Problem. Dass man den potentiellen Nutzen der Impfung nicht überschätzen soll, wird auch durch die «number needed to vaccine» vermittelt: es müssen schätzungsweise 50 bis 100 Kinder geimpft werden, um bei einem Kind bis zum Alter von 2 Jahren eine Hospitalisation zu umgehen, die durch einen schweren Rotavirus-Infekt verursacht ist. Gerade dort, wo die Impfung vermutlich viel segensreicher wäre und Leben retten würde – in den Entwicklungsländern Afrikas und Asiens –, ist sie nicht untersucht worden und wird bei diesem teuren Preis auch nicht bezahlbar sein.

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Literatur

  1. Glass RI et al. Lancet 2006; 368: 323-32
  2. Kang G. Indian J Med Microbiol 2006; 24: 252-7
  3. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/rotarix/063906en6.pdf
  4. Ruiz-Palacios GM et al. N Engl J Med 2006; 354: 11-22
  5. Linhares AC et al. Lancet 2008; 371: 1181-9
  6. Vesikari T et al. Lancet 2007; 370: 1757-63
  7. http://www.fda.gov/cber/products/rotarix/rotarix031008rev.pdf
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Standpunkte und Meinungen

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