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Pharma-Kritik

Fieber bei Kindern

Etzel Gysling
pharma-kritik Jahrgang 30 , Nummer 6, PK231
Redaktionsschluss: 22. September 2008
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Das britische «Drug and Therapeutic Bulletin» hat sich in seiner Ausgabe vom März 2008 mit der Frage befasst, ob und wie man Fieber bei Kindern behandeln soll.(1) Im Folgenden werden die wichtigsten Punkte aus dieser Arbeit zusammengefasst und mit neueren Studienresultaten ergänzt.

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Fieber und Begleitsymptome

Fieber entsteht, wenn der Thermostase-Sollwert im Hypothalamus erhöht wird. Dabei werden verschiedene thermoregulatorische Mechanismen – z.B. geringeres Schwitzen, Frösteln – aktiviert. Ob andere Begleitsymptome wie Schmerzen oder Müdigkeit direkt mit dem Fieber oder mit der zugrundeliegenden Erkrankung zusammenhängen, ist nicht immer klar. Meistens wird von Fieber gesprochen, wenn die Temperatur über 37,5°C axillär oder 38°C rektal liegt. Fieber muss von Hyperthermie unterschieden werden. Bei der letzteren beruht die erhöhte Körpertemperatur nicht auf einer Änderung der hypothalamischen Regulation, sondern entsteht durch «Überhitzung» beispielsweise durch zu warme Kleidung.

Meistens wird angenommen, die Induktion von Fieber beruhe auf einer vermehrten Bildung von Zytokinen, z.B. von Interleukinen oder Interferonen. Im Hypothalamus würden die Zytokine zur Produktion von Prostaglandin E2 (PGE2) führen, das seinerseits wärmempfindliche Neuronen in dieser Region unterdrücken würde.

Nach neueren Erkenntnissen finden sich die Zytokine jedoch erst im Kreislauf, wenn bereits Fieber aufgetreten ist. Bei bakteriellen Infektionen beginnt die febrile Reaktion mit einer Aktivierung der Komplement-Kaskade, was zur PGE2-Produktion in der Leber führt. Als Antwort auf die Prostaglandinbildung wird im Hypothalamus Noradrenalin freigesetzt. Erst in einer zweiten Phase spielen dann wahrscheinlich auch die Zytokine eine Rolle.(2)

Aufgrund von Tierversuchen kann angenommen werden, dass eine erhöhte Körpertemperatur die Immunabwehr verstärkt.

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Nutzen einer Fiebertherapie

In einer Doppelblindstudie erhielten 225 Kinder mit akutem Fieber alle 4 Stunden entweder Paracetamol (z.B. Dafalgan®, 10 bis 15 mg/kg) oder Placebo. Weder das Fieber noch andere Symptome dauerten in der Placebogruppe signifikant länger an. Mit Paracetamol behandelte Kinder waren aktiver und wacher; bezüglich Appetit, Durst oder allgemeinem Wohlbefinden ergaben sich aber keine signifikanten Unterschiede.(3)

Ob es sinnvoll ist, im Hinblick auf eine mögliche Fieberreaktion nach Impfungen präventiv mit Paracetamol zu behandeln, ist nicht klar.

Bis zu 8% der Kinder mit Fieber können einen Fieberkrampf erleiden. In zwei Placebo-kontrollierten Studien gelang es nicht, mit Paracetamol oder Ibuprofen (z.B. Algifor®) Fieber-krämpfe zu verhindern. Es ist daher nicht völlig klar, was sich in Bezug auf Fieberkrämpfe mit antipyretischen Medikamenten erreichen lässt.

Manchmal wird vermutet, die Reaktion auf ein Fiebermittel weise auf die Ursache des Fiebers hin – nämlich dass ein bakteriell verursachtes Fieber weniger gut auf das Medikament reagiere. Eine prospektive Studie bei 100 Kindern mit Fieber über 38,8°C, die mit Paracetamol (15 mg/kg) behandelt wurden, ergab jedoch keinen Unterschied zwischen Kindern mit einer bakteriellen und solchen mit einer viralen Infektion.(4)

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Therapie

Zur Behandlung von Fieber liegen sehr wenig Studienresultate vor. Dies ist umso überraschender, als es sich ja um eine sehr häufige Situation handelt.

Da der Körper versucht, einen erhöhten Temperatur-Sollwert aufrechtzuerhalten, könnte sich die Kühlung mit physikalischen Methoden (z.B. mit den in der Schweiz beliebten Essigsocken, in angelsächsischen Ländern mit «tepid sponging») kontraproduktiv auswirken. In drei kleinen Studien ergab die Kombination von Paracetamol mit physikalischer Kühlung eine bessere fiebersenkende Wirkung als Paracetamol allein; die Kühlung führte aber zu Frösteln, Gänsehaut oder zum Weinen. Es ist deshalb fraglich, ob man wirklich eine physikalische Kühlung empfehlen soll.

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Medikamente

In Grossbritannien werden offenbar Paracetamol und Ibuprofen ähnlich häufig als Fiebermittel bei Kindern verwendet. Da diese Mittel auch eine schmerzlindernde Wirkung haben, tragen sie wahrscheinlich auch zum Wohlbefinden des Kindes bei.

Die Wirksamkeit von Paracetamol und Ibuprofen wurde in zwei systematischen Übersichten verglichen. Während die eine Analyse keinen eindeutigen Unterschied zwischen den beiden Medikamenten fand,(5) ergab sich in der anderen eine marginal stärkere Wirkung von Ibuprofen (Einzeldosis von 5-10 mg/kg) als von Paracetamol (Einzeldosis von 10-15 mg/kg).(6)

In einer neuen randomisierten Studie (die seit dem Erscheinen des hier zusammengefassten Textes publiziert worden ist) erhielten 156 Kinder im Alter zwischen 6 Monaten und 6 Jahren nur Ibuprofen (höchstens dreimal täglich 10 mg/kg), nur Paracetamol (höchstens viermal täglich 15 mg/kg) oder beide Medikamente kombiniert. Die Medikamente wurden als orale Suspension verabreicht. Als primäre Endpunkte waren die fieberfreie Zeit in den 4 Stunden nach der ersten Dosis und das Wohlbefinden nach 48 Stunden definiert. Mit Ibuprofen bzw. mit der Kombination von Ibuprofen und Paracetamol sank die Körpertemperatur rascher auf normale Werte als mit Paracetamol allein. Auch innerhalb der ersten 24 Stunden war die Kombination etwas wirksamer. In Bezug auf das Wohlbefinden ergab sich kein Unterschied.(7)

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Mögliche Probleme

Da mehr oder weniger identische Fiebermittel unter sehr verschiedenen Namen verkauft werden, sollten die Eltern besonders sorgfältig darauf achten, was sie ihren Kindern geben. (In der Schweiz sind mit Ausnahme von Algifor® Junior keine Ibuprofen-Präparate erhältlich, die sich für Kinder unter 12 Jahren eignen würden.) Kinder, die zu Ösophagus-, Magen- oder Nierenproblemen neigen, sollten nicht mit Ibuprofen behandelt werden.

In einer grossen internationalen Studie wurden die Eltern von 205'000 Kindern im Alter von 6 bis 7 Jahren zum Gebrauch von Paracetamol im ersten Lebensjahr und in den 12 Monaten vor der Studie befragt. Weitere Fragen bezogen sich auf Asthma oder andere atopische Erkrankungen. Gemäss dieser Untersuchung ist die Verwendung von Paracetamol im frühen und späteren Kindesalter mit einem erhöhten Risiko für Asthmasymptome assoziiert. Kinder, die im Jahr vor der Befragung häufig Paracetamol erhielten, hatten gegenüber solchen, die kein Paracetamol erhielten, ein etwa dreimal höheres Risiko, an schweren Asthmasymptomen zu erkranken.(8) Auch für Ibuprofen ist ein Asthmarisiko nicht völlig ausgeschlossen; eine systematische Übersicht zu dieser Frage ist jedoch zum Schluss gekommen, dass dieses Risiko im Vergleich mit demjenigen von Paracetamol deutlich geringer sei.(9)

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Schlussfolgerungen

Der Nutzen fiebersenkender Medikamente ist wahrscheinlich bescheiden; es ist nicht einmal klar nachgewiesen, dass sie helfen, Fieberkrämpfe zu vermeiden. Diese Medikamente sollten deshalb zurückhaltend eingesetzt werden, am ehesten wohl dann, wenn ein Kind auch Schmerzen hat. Zurzeit liegen nicht genügend Daten vor, wonach statt Paracetamol eher Ibuprofen gegeben werden sollte. Die Frage des Asthmarisikos von Paracetamol sollte unbedingt in prospektiven und kontrollierten Studien geklärt werden.

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Literatur

  1. Anon. Drug Ther Bull 2008; 46: 17-20
  2. Blatteis CM. Prog Brain Res 2007; 162: 3-14
  3. Kramer MS et al. Lancet 1991; 337: 591-4
  4. Weisse ME et al. Pediatr Infect Dis 1987; 6: 1091-4
  5. Goldman RD et al. Ann Pharmacother 2004; 38: 146-50
  6. Perrott DA et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 521-6
  7. Hay AD. BMJ 2008; 337: a1302
  8. Beasley R et al. Lancet 2008; 372: 1039-48
  9. Kanabar D et al. Clin Ther 2007; 29: 2716-23
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Standpunkte und Meinungen

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pharma-kritik, 30/No. 6
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