Pharma-Kritik

Impfstoff gegen Herpes zoster

pharma-kritik Jahrgang 30, Nummer 1, PK224
Redaktionsschluss: 28. Juni 2008
DOI: https://doi.org/10.37667/pk.2008.224
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Synopsis

Unter dem Namen Zostavax® ist neuerdings ein Impfstoff zur Prävention der Gürtelrose (Herpes zoster) erhältlich.

Das hochkontagiöse Varicella-Zoster-Virus (VZV) verursacht bei der Erstinfektion den typischen Hautausschlag der Windpocken (Varizellen). Das Virus infiziert die sensiblen Nervenendigungen in der Haut, wandert den Nerven entlang in die Ganglien und persistiert dort lebenslänglich. Die durch T-Zellen vermittelte Immunität nimmt im Laufe der Jahre ab, wenn sie nicht durch wiederholte VZV-Expositionen oder durch eine stumme Reaktivierung der latenten Infektion stimuliert wird.(1) Sinkt die Immunität unter eine kritische Schwelle, so können sich typische Zoster-Bläschen auf der Haut bilden, die meistens einseitig in den durch die thorakalen, lumbalen oder Trigeminus-Nerven versorgten Dermatomen auftreten.

Die jährliche Inzidenz des Herpes zoster in der Gesamtpopulation beträgt etwa 2 bis 4 Fälle pro 1000 Personen.(2) Für die Schweiz kann jährlich mit 13'000 neuen Fällen gerechnet werden. Nach dem 50. Altersjahr steigt die Inzidenz; etwa die Hälfte aller über 85-jährigen Personen hat eine Zoster-Anamnese. Da die Erkrankung vorwiegend bei älteren und immunsupprimierten Personen auftritt, ist wegen der demographischen Entwicklung mit einer starken Zunahme zu rechnen.

Die postherpetische Neuralgie («Postzoster-Neuralgie») entspricht chronischen Schmerzen, die nach dem Abheilen der Zoster-Läsionen weiterbestehen. Von dieser Komplikation kann gesprochen werden, wenn drei Monate nach dem Auftreten der Gürtelrose noch Schmerzen vorhanden sind. Es gibt allerdings auch andere Definitionen. Bei etwa 5 bis 10% der Personen über 60 tritt nach einem Herpes zoster eine postherpetische Neuralgie auf.(3,4)Die Neuralgie kann therapierefraktär sein und viele Monate oder gar Jahre andauern.

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Impfstoff

Der Zoster-Impfstoff enthält mindestens 19'400 plaquebildende Einheiten (PBE) der auf humanen diploiden Zellen gezüchteten lebenden und attenuierten VZV des Oka- Stamms. (Der Varizellen-Impfstoff für die Prävention der Windpocken enthält dasselbe Virus, jedoch in einer weit geringeren Konzentration.) Mit Ausnahme von Spuren von Neomycin enthält der Zoster-Impfstoff keine Adjuvantien, d.h. kein Thiomersal und keine Aluminiumsalze.

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Klinische Studien

In verschiedenen Studien ist gezeigt worden, dass mit dem Zoster-Impfstoff die T-Zell-vermittelte Immunität gegen das VZV stimuliert werden kann.(1,5)

Die klinische Wirksamkeit der Impfung wurde bisher in einer einzigen grossen Studie nachgewiesen: In einer Doppelblindstudie erhielten 38’546 Personen im Alter von 60 und mehr Jahren entweder eine Zoster- oder eine Placeboimpfung. Während einer mittleren Beobachtungszeit von etwas mehr als 3 Jahren wurden insgesamt 957 Fälle von Herpes zoster festgestellt, nämlich 315 Fälle bei aktiv Geimpften und 642 Fälle bei Personen, die nur Placebo erhalten hatten. Dank der Impfung erkrankten also nur etwa halb so viele an einem Zoster; bei Personen im Alter von 70 und mehr Jahren betrug die Reduktion der Inzidenz aber lediglich 37%. In beiden Gruppen erhielten ungefähr 85% der Zosterkranken Famciclovir (Famvir®). Der primäre Studienendpunkt war als die «Zoster-bedingte Krankheitslast» definiert; diese wurde anhand der Intensität und der Dauer der Zoster-bedingten Symptome gemessen und war in der Gruppe der aktiv Behandelten signifikant kleiner. Der zweite Studienendpunkt betraf die Inzidenz der postherpetischen Neuralgie: Von den aktiv Geimpften erkrankten nur 27 (von 315 Zoster-Fällen), nach der Placebo-Impfung aber 80 (von 642 Zoster-Fällen) an einer Neuralgie. Das bedeutet, dass auf die gesamte untersuchte Population 0,14% der aktiv Geimpften und 0,41% der mit Placebo Geimpften an einer postherpetischen Neuralgie erkrankten – die Impfung bewirkte also eine Reduktion um rund zwei Drittel. 59 Personen müssen geimpft werden, um einen Fall von Herpes zoster zu verhindern; 363 müssen geimpft werden, um einen Fall einer postherpetischen Neuralgie zu verhindern.(6)

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Unerwünschte Wirkungen

Die Impfung wird im Allgemeinen gut vertragen. Wie bei anderen Impfungen können an der Einstichstelle eine Schwellung, Rötung oder ein lokalisierter Schmerz auftreten. (7,8) In einer speziellen Teilstudie zur Überwachung unerwünschter Wirkungen erlitten mit Placebo geimpfte Personen weniger häufig kardiale Ereignisse als mit Zostavax® geimpfte Personen. Ob dies tatsächlich mit der Zoster- Impfung in Zusammenhang steht, ist unklar. Die Herstellerfirma wird weitere Studien zur Abklärung dieser Frage durchführen.

Interaktionen

Interaktionen sind bisher kaum untersucht worden. Die gleichzeitige Applikation des Zoster-Impfstoffs mit einer Influenzavakzine ist gut verträglich und führt nicht zu einer Beeinträchtigung der Immunantwort.(9)

Kontraindikationen

Lebendimpfstoffe sollen prinzipiell nicht bei immunsupprimierten Personen angewendet werden. Gerade diese Gruppe würde aber wahrscheinlich von einer Impfung besonders profitieren. Entsprechende Studien bei immunsupprimierten Personen sind im Gang. Einzelfälle mit schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen in dieser Population sind bereits beschrieben worden.(10) Lebendimpfstoffe sind ferner während der Schwangerschaft kontraindiziert; auch liegen keine Daten für die Anwendung bei stillenden Frauen vor. Eine Indikation zur Impfung von Kindern und Jugendlichen mit dem Zoster-Impfstoff gibt es nicht, diese müssen mit dem normalen Varizellen-Impfstoff immunisiert werden.

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Dosierung, Verabreichung, Kosten

Der lyophilisierte Herpes-zoster-Impfstoff (Zostavax®) muss vor Gebrauch mit dem mitgelieferten Wasser rekonstituiert werden. Der in Europa erhältliche Impfstoff muss nicht wie der in den USA erhältliche Impfstoff tiefgefroren aufbewahrt werden. Er ist jedoch kühlkettenpflichtig und muss im Kühlschrank gelagert werden. Die Immunogenität des Kühlschrank-stabilen Impfstoffes ist dokumentiert.(11) Innerhalb von 30 Minuten nach der Rekonstitution muss die Suspension (0,65 ml) subkutan in den Oberarm injiziert werden.

Für den Zoster-Impfstoff liegen zur Zeit noch keine Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für Impffragen vor. Der Impfstoff ist nicht kassenzulässig. Die Kosten für eine einmalige Impfung belaufen sich auf Fr. 246.70.

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Kommentar

Obwohl die Zoster-Impfung wirksam ist, d.h. die Inzidenz und «Krankheitslast» einer Zoster-Erkrankung wie auch das Auftreten einer postherpetischen Neuralgie signifikant zu reduzieren vermag, bleiben doch etliche Fragen offen. Bisher ist nicht bekannt, wie lange der Impfschutz nach einer Zoster-Impfung anhält bzw. ob eventuell Auffrischungsimpfungen notwendig werden.

Die Studie mit dem Zosterimpfstoff hat die Praxiserfahrungen bestätigt, dass auch ältere Leute – ohne aktive Impfung – nur in wenig mehr als 10% nach einem Herpes zoster eine Neuralgie entwickeln. Aktuell stehen uns nur für Personen im Alter ab 60 Jahren verlässliche Daten zur Verfügung. Dennoch ist der Impfstoff in Europa (auch in der Schweiz) «zur Immunisierung für Personen ab 50 Jahren» zugelassen. Ob dies in Anbetracht der Datenlage und der beträchtlichen Kosten sinnvoll ist, muss als fraglich bezeichnet werden. Gemäss der vorliegenden Studie müssen fast 90'000 Franken aufgewendet werden, um einen einzigen Fall einer postherpetischen Neuralgie zu verhindern.

Weitere ungeklärte Fragen betreffen die Indikation der Impfung nach einem Herpes zoster und bei Personen, die früher gegen Varizellen geimpft worden sind.

In der Schweiz werden im Gegensatz zu den USA und Deutschland nicht alle Kinder und Jugendlichen systematisch gegen Varizellen geimpft. Dies hat zur Folge, dass ältere Individuen dem Virus wiederholt exponiert sind und deshalb die T-Zell-vermittelte Immunabwehr reaktiviert wird. Gemäss diesem Modell sollte die Immunabwehr in vielen Fällen genügend wirksam bleiben, so dass der Ausbruch einer Gürtelrose verhindert wird. Würden alle Kinder systematisch gegen Varizellen geimpft, so wäre wahrscheinlich mit einer Zunahme der Zoster-Fälle zu rechnen. Vorderhand drängt sich jedoch in der Schweiz eine systematische Zoster-Impfung aller Personen im Alter von über 50 oder 60 Jahren nicht auf.

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Literatur

  1. Levin MJ et al. J Infect Dis 2003; 188: 1336-44
  2. Donahue JG et al. Arch Intern Med 1995; 155: 1605-9
  3. Helgason S et al. Br Med J 2000; 321: 794-6
  4. Opstelten W et al. Fam Pract 2002; 19: 471-5
  5. Trannoy E et al. Vaccine 2000; 18: 1700-6
  6. Oxman MN et al. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84
  7. Tyring SK et al. Vaccine 2007; 25: 1877-83
  8. Macaladad N et al. Vaccine 2007; 25: 2139-44
  9. Kerzner B et al. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1499-507
  10. Curtis KK et al. J Gen Intern Med 2008; 23: 648-9
  11. Gilderman LI et al. Clin Vaccine Immunol 2008; 15: 314-9
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Standpunkte und Meinungen

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