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Statine bei älteren Personen: wirksam nur in der Sekundärprävention?

m -- Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019 Feb 2;393:407-15 [Link]
Zusammerfasser(in): Felix Schürch
Kommentator(in): Milo Puhan
infomed screen Jahrgang 23 (2019), Nummer 3
Datum der Ausgabe: Mai 2019

Warum diese Studie?

Eine Behandlung mit Statinen reduziert nachweislich kar­dio­vaskuläre Ereignisse und Todesfälle bei einem breiten Spek­trum von Individuen, aber es besteht Unsicherheit über ihre Wirksamkeit und Sicherheit bei älteren Menschen. In dieser Meta-Analyse aus allen grossen randomisierten Statin-Stu­dien (mindestens 1000 Behandelte, mindestens zwei Jahre Be­handlungsdauer) wurde die Wirkung in verschiedenen Alters­gruppen verglichen.

Was hat man gefunden?

28 Studien mit insgesamt 186’845 Teilnehmenden und einer Verlaufsbeobachtung von durchschnittlich 4,9 Jahren wurden einbezogen. 14’483 (8%) der untersuchten Personen wa­­ren zum Zeitpunkt der Randomisierung über 75 Jahre alt. Für alle Altersgruppen zeigte sich eine Verminderung der kardiovaskulären Ereignisse proportional zur Senkung des LDL-Cho­le­ste­rins (21% pro 1,0 mmol/L). Im höheren Alter war die Wirkung im Rahmen der Primärprävention weniger ausgeprägt, diese Gruppe war aber zu klein für eine zuverlässige Aussage. Eine erhöhte Mortalität nicht-kardiovaskulärer Ursache oder ein häufigeres Auftreten von Krebs wurde in keiner Altersgruppe beobachtet.

Wie wird es gedeutet?

Statine schützen unabhängig vom Alter vor kardiovaskulären Ereignissen. Für die Primärprävention bei Personen, die älter als 75 Jahre sind, ist in den hier analysierten Studien jedoch weniger Evidenz vorhanden.

Zusammengefasst von Felix Schürch

Gast-Kommentar

Die Debatte darüber, ob und beim wem Statine zur kardiovaskulären Primärprävention eingesetzt werden sollen, ist weiterhin hochaktuell. Die unterschiedlichen Sichtweisen hängen stark davon ab, wieviel Gewicht den zu verhindernden Ereignissen (Herzinfarkt und ischämischer Hirnschlag) und den Nebenwirkungen beigemessen wird. Während die kardiologischen Guidelines viel Gewicht auf die zu verhindernden Ereignisse legen und daher Schwellenwerte von 7,5 bis 10% 10-Jahres-Risiko vorschlagen, gewichten Guidelines von Hausärzten auch die Nebenwirkungen und schlagen viel höhere Schwellenwerte von 20% 10-Jahres-Risiko vor. In einer kürzlichen Studie konnten wir zeigen, dass die Schwellenwerte, über denen der Nutzen die Nebenwirkungen überwiegt, wohl in etwa dazwischen liegen, aber stark vom Alter und Geschlecht abhängen (Yebyo HG, Aschmann HE, Puhan MA. Ann Intern Med. 2019;170:1-10). Die in dieser Ausgabe des "infomed-screen" besprochenen zwei Studien stärken die Evidenzbasis insbesondere für ältere Menschen. Die Studie von Bezin aus Frankreich zeigte in einer sorgfältig durchgeführten, nicht-randomisierten Studie bei Menschen aus der realen Versorgung, dass Statine keinen (bei Menschen ohne Diabetes) oder einen nur kleinen  präventiven Effekt in Menschen über 75 Jahren haben (bei Menschen mit Diabetes oder einem zusätzlichen kardiovaskulär protektivem Medikament). Dies bestätigt die Resultate einer ähnlichen Studie aus England von 2018 (Ramos R, Comas-Cufí M, Martí-Lluch R et al. BMJ. 2018;362:1-4). In eine ähnliche Richtung zeigen die Resultate der Meta-Analyse von randomisierten, kontrollierten Studien, wo bei älteren Menschen ohne vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankung nur mehr ein kleiner Effekt zu beobachten war. Die aktuelle Evidenzlage zeigt, dass die Effekte von Statinen übers Alter hinweg abnehmen. Was die Gründe dafür sind, zum Beispiel ob biologisch, durch Interaktionen mit anderen Medikamente oder eine tiefere Compliance bedingt, ist noch nicht klar. Da jedoch das absolute Risiko für Nebenwirkungen mit dem Alter naturgemäss ansteigt, ist wohl Vorsicht im Einsatz von Statinen bei älteren Menschen in der Primärprävention geboten. Die Schwellenwerte für den Einsatz von Statinen basierend auf dem 10-Jahres-Risiko liegen mit den nun vorliegenden Daten bei älteren Menschen wohl noch einiges höher als kürzlich bestimmt.

Milo Puhan, Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention der Universität Zürich

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