Studienziele

Die perkutane koronare Intervention (PCI) ist eine etablierteBehandlung des akuten koronaren Syndroms. Trotz plättchenhemmender Therapie bleiben dabei thrombotischeKomplikationen ein ernsthaftes Problem. Im Rahmen dieserStudie wurde untersucht, ob diese durch eine Verdoppelungder Dosis von Clopidogrel (Plavix® u.a.) während der erstenWoche – in Kombination mit hohen oder niedrigen Dosenvon Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin®
u.a.) – besser verhindert werden können als durch die Standarddosis.

Methoden

In 597 verschiedenen Zentren auf der ganzen Welt wurden25'086 Personen mit akutem koronaren Syndrom rekrutiert.Von diesen wurden nach dem Zufall 12'520 in die Gruppemit doppelter Dosis Clopidogrel (300 mg Ladedosis, gefolgtvon 150 mg/Tag während sechs Tagen, dann 75 mg/Tag) und12'566 in die Gruppe mit Standarddosierung (300 mg Ladedosis gefolgt von 75 mg/Tag) eingeteilt. Je die Hälfte jederGruppe bekam eine hohe (300 bis 325 mg), bzw. niedrige(75 bis 100 mg) tägliche ASS-Dosis. Randomisierung und Zuteilung waren bezüglich Clopidogrel-Dosis verblindet, bezüglich ASS jedoch offen.  Es werden die Ergebnisse der 17'263Personen präsentiert, die schliesslich mit PCI behandelt worden waren. Als primärer Endpunkt diente eine Kombinationvon kardiovaskulär verursachten Todesfällen, Herz- und Hirninfarkten während der ersten 30 Tage.

Ergebnisse

Bei 330 (3,9%) der mit höherer Dosis Clopidogrel und bei392 (4,5%) der mit Standarddosis Behandelten trat der primäre Endpunkt auf («Hazard Ratio» [HR] 0,86; 95% CI 0,740,99). Auch Stentthrombosen traten bei doppelter Dosis seltener auf (HR 0,54; 95% CI 0,39-0,74). Bezüglich Gesamtsterblichkeit unterschieden sich die beiden Gruppen nicht.Obwohl mit der hohen Dosierung vermehrt Blutungen nachPCI auftraten, waren weder lebensbedrohliche Situationennoch intrakranielle Blutungen oder Blutungen im Rahmeneiner koronaren Bypass-Operation häufiger. ASS zeigte inbeiden Dosierungen denselben Effekt und dieselbe Häufigkeit von Komplikationen.

Schlussfolgerungen

Die Behandlung mit einer initial höheren Dosis Clopidogrelzeigte im Vergleich zur Standarddosierung einen Vorteil beiPersonen mit akutem koronarem Syndrom, die mit PCI behandelt worden waren. Eine Erhöhung der ASS-Dosis brachte weder zusätzlichen Nutzen noch erhöhte Komplikationsraten.

Zusammengefasst von Adrian Rohrbasser

Der Nutzen einer dualen Plättchenhemmung (mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) bei akuten Koronarsyndromen ist unbestritten. Gemäss den hier vorliegenden Resultaten konnte eine Verdoppelung der Clopidogrel-Dosis in der akuten und subakuten Phase (bis zum 7. Tag nach dem Ereignis) im Vergleich mit «üblichen» Dosen die Inzidenz von Herzinfarkten und Stentthrombosen signifikant reduzieren. Dies gilt jedoch nur für Kranke, bei denen eine perkutane Angioplastie durchgeführt wurde. Bei denselben Personen konnte jedoch nach 30 Tagen kein Unterschied in der kardiovaskulären Mortalität gezeigt werden, möglicherweise infolge des erhöhten Blutungsrisikos unter der doppelten Clopidogrel-Dosis. Diejenigen, bei denen keine perkutane Angioplastie ausgeführt wurde, hatten unter der hohen Dosis sogar etwas mehr kardio-vaskuläre Ereignisse als unter der «üblichen» Dosis. Primär ist daher trotz des scheinbar «positiven» Resultates vor einer aggressiven Dosissteigerung zu warnen. Erwähnenswert ist auch, dass eine höhere Acetylsalicylsäure-Dosis keinen Nutzen brachte.

Etzel Gysling

Standpunkte und Meinungen

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