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Acetylsalicylsäure bei peripherer Ischämie: gute Studien Mangelware

m -- Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM et al. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2009 (13. Mai); 301: 1909-19 [Link]
Zusammerfasser(in):
Kommentator(in): Etzel Gysling
infomed screen Jahrgang 13 (2009), Nummer 4
Datum der Ausgabe: Juli 2009

Studienziele
Obwohl verschiedene Guidelines die Verschreibung von Acetylsalicylsäure (ASS; Aspirin® u.a.) bei der Sekundärprophylaxe der peripher-arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) empfehlen, besteht hierfür bis heute keine gesicherte Evidenz. In der vorliegenden Meta-Analyse wurde untersucht, ob ASS bei Personen mit PAVK kardiovaskuläre Ereignisse verhindert.

Methoden
Mit einer systematischen Recherche wurden 165 potentiell verwertbare Studien gefunden, von denen aber nur 18 die folgenden drei Einschlusskriterien erfüllten: 1. Die Studien mussten prospektiv und randomisiert sein, 2. PAVK-Kranke einschliessen, bei denen ASS allein oder in Kombination mit Dipyridamol (Asasantin®) gegen Placebo oder eine Kontrollgruppe untersucht wurde und 3. Daten über Gesamtmortalität, kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt, Hirnschlag und relevante Blutungen ausweisen. Als primärer Endpunkt wurde die Kombination von nicht-tödlichem Herzinfarkt, nichttödlichem Hirnschlag und kardiovaskulärem Tod definiert.

Ergebnisse
In den 18 Studien wurden insgesamt 5269 Personen untersucht. Die verwendeten Dosierungen lagen zwischen 100 und 1500 mg ASS täglich und bei Studien mit einer Kombinationstherapie im Bereich von 25/75 mg bis 325/75 mg ASS/Dipyridamol dreimal täglich. Im Vergleich zu Placebo wurden unter ASS weniger kardiovaskuläre Ereignisse beobachtet, der Unterschied war aber statistisch nicht signifikant (absolute Risikoreduktion von 2%, relative Risikoreduktion um 12%). Von 6 sekundären Endpunkten wurde einzig das Auftreten eines nicht-tödlichen Hirnschlags signifikant reduziert (ARR von 1%, RRR von 34%). Ein identisches Bild zeigte sich bei der Subanalyse von Studien, bei denen ASS als Monotherapie eingesetzt wurde. Unter ASS zeigte sich kein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko.

Schlussfolgerungen
Diese Meta-Analyse hinterfragt die Indikation von ASS zur Sekundärprophylaxe bei Leuten mit PAVK. Der kombinierte Endpunkt von Herzinfarkt, Hirnschlag und kardiovaskulärem Tod konnte durch ASS nicht signifikant gesenkt werden, jedoch zeigte sich eine signifikante Reduktion des Hirnschlag- Risikos.

Zusammengefasst von Werner Eugster

Dass es nicht gelungen ist, bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) einen eindeutigen präventiven Nutzen niedrig dosierter Acetylsalicylsäure zu zeigen, beruht in erster Linie darauf, dass die entsprechenden Studien zu klein waren. Als kleiner Trost bleibt der Nachweis einer signifikanten Reduktion nicht-tödlicher Schlaganfälle, d.h. einer günstigen Wirkung auf einen von sechs sekundären Studienendpunkten. Diese Meta-Analyse wirft ein Schlaglicht auf unser vermeintlich so gutes Wissen zur Acetylsalicylsäure. An diesem Wirkstoff lässt sich nicht genug verdienen und deshalb ist die Industrie auch nicht daran interessiert, neue und bessere Studien durchzuführen. Dies zeigt sich auch an den höchst unterschiedlichen «offiziellen » Indikationen verschiedener Acetylsalicylsäure-Präparate (im Arzneimittel-Kompendium) – bei den einen ist die PAVK gar nicht erwähnt, andere enthalten (im Gegensatz zur vorhandenen Evidenz) spezielle Dosierungsangaben bei zerebrovaskulären Problemen. Kurz: ob der in der Meta-Analyse geäusserte Wunsch nach grösseren prospektiven Studien je in Erfüllung gehen wird, ist sehr fraglich.

Etzel Gysling

 

Standpunkte und Meinungen

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