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Weniger Antibiotika dank CRP und Kommunikationstraining

r -- Cals JW, Butler CC, Hopstaken RM et al. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009 (5. Mai); 338: b1374 [Link]
Zusammerfasser(in): Markus Häusermann
Kommentator(in): Michael M. Kochen
infomed screen Jahrgang 13 (2009), Nummer 4
Datum der Ausgabe: Juli 2009

Studienziele
In dieser Cluster-randomisierten Studie wurde untersucht, ob in der Allgemeinpraxis die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP), ein spezifisches Kommunikationstraining oder beides zusammen hilft, bei Atemwegsinfektionen Antibiotika zu sparen und wie dies die Behandlungsresultate beeinflusst.

Methoden
In 20 niederländischen Praxen mit jeweils 2 Allgemeinärztinnen oder -ärzten wurden 431 Kranke mit einer Infektion der unteren Luftwege in die Studie aufgenommen. Die Praxen wurden nach dem Zufall einer der folgenden vier Interventionsgruppen zugeteilt: 1. CRP-Bestimmung in der Praxis, 2. strukturierter Workshop mit Kommunikationstraining, 3. die Kombination der Massnahmen 1 und 2, 4. keine Intervention (Kontrollgruppe). Die Erkrankten führten ein Symptomtagebuch für 28 Tage. Primäres Auswertungskriterium war die Verordnung von Antibiotika in der Erstkonsultation, als sekundäre Kriterien dienten Antibiotikaverordnungen während der weiteren Beobachtungszeit, erneute Konsultationen, klinische Heilung und Zufriedenheit der Behandelten.

Ergebnisse
Bei 227 von 431 Kranken wurde das CRP bestimmt; bei 69% von ihnen lag der Wert unter 20 mg/l, bei 24% zwischen 20 und 99 mg/l und bei 7% 100 mg/l oder mehr. CRP-Bestimmung und Kommunikationstraining der Fachpersonen reduzierten die Zahl der Antibiotikaverordnungen bei Behandlungsbeginn je um etwa die Hälfte: die CRPBestimmung reduzierte den Anteil der antibiotisch Behandelten von 53% auf  31% und das Kommunikationstraining von 54% auf 27%. Mit beiden Interventionen zusammen erhielten nur 23% der Kranken Antibiotika gegenüber 67% in der Kontrollgruppe. Unabhängig vom Antibiotikagebrauch waren der Symptomverlauf, die Anzahl Folgekonsultationen und die Zeit bis zur Heilung in allen 4 Gruppen identisch. Die Patientinnen und Patienten waren in allen 4 Gruppen gleich zufrieden. Komplikationen, insbesondere Hospitalisationen oder Todesfälle, ereigneten sich keine.

Schlussfolgerungen
Sowohl die Bestimmung des CRP in der Praxis als auch ein Kommunikationstraining der medizinischen Fachpersonen reduziert die Anzahl Antibiotikaverschreibungen bei Atemwegsinfekten ohne negativen Einfluss auf den Heilungsverlauf und die Zufriedenheit der Kranken.

Zusammengefasst von Markus Häusermann

Obwohl kein Outcome-Kriterium dieser aufwendig geplanten, Cluster-randomisierten Studie, nehme ich ein wichtiges Ergebnis schon einmal vorweg: Die Reduktion von Antibiotikaverordnungen bei Kranken mit akuten respiratorischen Infekten des unteren Respirationstraktes hat – zumindest innerhalb des Beobachtungszeitraums von 28 Tagen – niemandem in den beiden Interventionsgruppen geschadet. Diesen Sicherheitsaspekt bestätigen sowohl zahllose andere Studien wie auch die kürzliche Empfehlung des britischen «National Institute of Clinical Excellence» (NICE), Antibiotika bei akuten Atemwegsinfekten nur den wirklich gefährdeten Kranken vorzubehalten (1. Kinder unter 2 Jahren mit bilateraler Otitis media; 2. Kinder mit Otitis media und laufendem Ohr; 3. Personen mit Pharyngitis/Tonsillitis und 3 von 4 «Centor»-Kriterien [Fieber, Tonsillenexsudat, zervikale Lymphknoten, fehlender Husten] – wobei letztere Gruppe noch zu diskutieren wäre).

Bleibt die Frage, ob man beide erfolgreich getesteten Interventionsmassnahmen, die Testung des CRP in der Praxis und das Kommunikationstraining, als «Paket» zur Reduktion der immer noch irrationalen Überverschreibung von Antibiotika empfehlen soll. Mein Urteil fällt ziemlich eindeutig aus: Kommunikationstraining ja, CRP-Testung nein. Nicht nur dass die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen keine statistisch signifikanten Differenzen aufwies. CRP verursacht zusätzliche Kosten, die Interpretation ist nicht immer einfach und zuverlässig und Untersuchungen z.B. aus Skandinavien zeigen ein nicht zu unterschätzendes «Missbrauchspotential» (exzessiver Einsatz bei Erkältungskrankheiten).

Auch wenn das Kommunikationstraining, wie etliche andere Untersuchungen zeigen, regelmässig wiederholt werden muss, um effektiv zu bleiben: Es ist von konstantem Nutzen für PatientInnen und ÄrztInnen in der hausärztlichen Praxis – nicht nur beim Einsatz von Antibiotika.

Michael M. Kochen

 

Standpunkte und Meinungen

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