Hepatitis-A-Impfung

Synopsis

Das zu den Picornaviren gehörende Hepatitis-A-Virus verursacht eine selbstlimitierende gutartige Entzündung der Leber. Echte persistierende Infektionen oder chronische Verlaufsformen sind nicht bekannt. Das Hepatitis-A-Virus kommt weltweit vor. Die Übertragung erfolgt in der Regel auf fäko-oralem Weg durch Nahrungsmittel und Wasser, wobei Muscheln besonders risikobehaftet sind.

In der Schweiz werden jährlich etwa 900 Fälle registriert. Davon entfallen etwa ein Drittel auf Touristen und ein weiteres Drittel auf Drogenabhängige. In 10% handelt es sich um Kontaktpersonen; bei den übrigen ist die Infektionsquelle nicht bekannt. Für Reisende aus der Schweiz, die sich in tropische Länder begeben, beträgt das Risiko einer Hepatitis-A-Erkrankung etwa 0,3% pro Monat.(1) Bei abenteuerlichem Reisestil erhöht sich das Risiko einer Erkrankung erheblich.
Bei Kindern verläuft die Infektion meistens symptomlos oder symptomarm. Erwachsene hingegen erkranken in etwa 80% an einem Ikterus, der einige Tage bis vier Wochen andauern kann. Ältere Patienten weisen einen langwierigeren Krankheitsverlauf auf. Ein fulminanter Verlauf ist selten und tritt bei hospitalisierten Patienten in 0,1 bis 0,8% auf. Während einer grossen Epidemie in China 1988 wurde eine Letalität von lediglich 0,01% beobachtet.(2)
In den zwei letzten Jahrzehnten hat unter den jüngeren Schweizerinnen und Schweizern die Zahl der Personen, die eine Hepatitis A durchgemacht haben, stark abgenommen. Bis zum Alter von 35 Jahren beträgt heute die Antikörper- Prävalenz weniger als 10%. Bei über 50jährigen Personen dagegen findet man noch bei 40 bis 60% Antikörper als Hinweis auf eine durchgemachte Hepatitis A. Bei weiterhin zunehmenden Fernreisen sind deshalb immer mehr Personen dem Risiko einer Infektion ausgesetzt.

Impfstoff

Unter dem Namen Havrix® ist jetzt in der Schweiz ein Hepatitis-A-Impfstoff erhältlich. Es handelt sich um einen Formaldehyd-inaktivierten Totimpfstoff. Für die Impfstoffherstellung wird der Hepatitis-A-Virus-Stamm HM 175 verwendet, der auf menschlichen diploiden Zellen gezüchtet wird. Zur Steigerung der Immunogenität erfolgt eine Adsorption des abgetöteten Hepatitis-A-Virus an Aluminiumhydroxid.

Erfahrungen

Dieser Impfstoff wurde bisher in verschiedenen, zum Teil kontrollierten Studien bei mehreren tausend gesunden seronegativen Erwachsenen und Kindern geprüft. Der Impferfolg wurde vorwiegend serologisch geprüft. Die Messung der humoralen Immunantwort erfolgte jedoch nicht mit einheitlichen Methoden. So wurden Antikörper mit einem speziellen Neutralisationstest, dem Radioimmunofocus Inhibition Test (RIFIT) gemessen. Mit diesem Test können niedrigere Antikörpertiter mit grösserer Sensitivität als mit den im Handel erhältlichen serologischen Methoden nachgewiesen werden. Die Titerwerte der verschiedenen Tests sind deshalb nicht direkt vergleichbar.
Nach einer einmaligen Impfung tritt im Zeitraum von zwei Wochen eine Serokonversion bei 40 bis 70% der Geimpften auf. Wird 14 oder 28 Tage später eine zweite Impfung verabreicht, so ergeben sich wiederum zwei Wochen später Serokonversionsraten von 95 bis 100%.(3) In einer kleinen unveröffentlichten Studie konnten ähnliche Serokonver- sionsraten auch mit einer einmaligen Verabreichung der doppelten Impfstoffdosis erzielt werden.

Wird nach 6 bis 12 Monaten eine Injection de rappel durchgeführt, so steigen die Antikörpertiter massiv an, womit eine Abwehrlage ähnlich wie nach einer natürlichen Infektion mit dem Hepatitis-A-Virus erreicht wird. Aufgrund des langsamen Absinkens der Antikörper wird angenommen, nach drei Injektionen bestehe ein Impfschutz für mindestens drei, wahrscheinlich aber für 6 bis 11 Jahre. Die protektive Wirkung des Impfstoffes wurde bisher nur im Tierversuch an Schimpansen untersucht. Eine grossangelegte Feldstudie bei Schulkindern in Thailand ist zur Zeit in Auswertung.

Indikationen

Die Impfung ist vor allem für erwachsene Personen geeignet, die keine Hepatitis-A-Antikörper aufweisen und sich öfter oder längere Zeit in Endemiegebieten aufhalten. Sicher sollten Langzeitaufenthalter sowie die Risikogruppe von Reisenden wie z.B. Rucksacktouristen, die bis anhin mit Gammaglobulin passiv immunisiert wurden, die neue Impfung erhalten. Dabei darf die Indikation durchaus etwas grosszügig gestellt werden. Hingegen ist zu bedenken, dass die Impfung von Hoteltouristen mit einem Aufenthalt von einigen wenigen Wochen kaum kosteneffizient ist.
Die Impfung wird auch für Drogenabhängige und deren Betreuer, Homosexuelle, Spital- und Heimpersonal, Klärwerk- und Kanalarbeiter sowie für Personen in der Lebensmittelverarbeitung diskutiert. Bei der geringen Inzidenz der Hepatitis A in der Schweiz lohnt sich wahrscheinlich eine breite Durchimpfung dieser Bevölkerungsgruppen nicht. Kosten-Nutzen-Analysen liegen jedoch keine vor. Kontaktpersonen von Hepatitis-A-Kranken benötigen einen sofortigen Schutz und werden deshalb mit Gammaglobulin immunisiert.

Unerwünschte Wirkungen

Bei etwa einem Drittel der Geimpften treten vorübergehende Schmerzen im Bereich der Injektionsstelle auf. 4 bis 7% klagen über lokale Reaktionen wie Rötung, Schwellung oder lokale Verhärtung. Leichte systemische Reaktionen wie Kopfschmerzen, Unwohlsein, Müdigkeit u.a. treten bei bis zu 10% auf. Insgesamt sind unerwünschte Wirkungen etwa gleich häufig wie nach der Impfung mit anderen Aluminiumhydroxid-adsorbierten Totimpfstoffen.

Verabreichung, Vorsichtsmassnahmen, Kosten

Eine Dosis (1 ml) des Impfstoffes Havrix® enthält 720 (von der Herstellerfirma definierte) Antigeneinheiten, entsprechend etwa 200 mg gereinigtem Virusprotein. Bei Kühlschranktemperatur von + 2°C bis + 8°C ist der Impfstoff während zwei Jahren haltbar. Der Impfstoff wird intramuskulär, in den Deltoidmuskel des Oberarmes, injiziert. Üblicherweise werden zwei Impfungen im Abstand von vier Wochen verabreicht.
Etwa zwei Wochen nach der zweiten Impfung können Antikörpertiter gemessen werden, die einen genügenden Schutz während mindestens einem Jahr bieten. Mit einer dritten Impfung, 6 bis 12 Monate später, wird eine weitere Antikörperbildung stimuliert, so dass mit einem längerfristigen Schutz (siehe oben) gerechnet werden kann. Bei Zeitnot kann die zweite Impfung bereits nach zwei Wochen oder in Ausnahmefällen die erste und zweite Impfdosis zum gleichen Zeitpunkt verabreicht werden. Um einen sofortigen Schutz vor einer Infektion zu erzielen, ist eine gleichzeitige Gabe von Gammaglobulinen möglich.
Noch sind keine Erfahrungen mit einer Hepatitis-A-Impfung während der Schwangerschaft und der Stillzeit vorhanden. Da andere Totimpfstoffe während dieser Zeit verabreicht werden können, ist eine Impfung bei zwingender Indikation zulässig. Untersuchungen über eventuelle teratogene Wirkungen liegen bisher keine vor. Auch bei Schulkindern ist noch Zurückhaltung geboten, da die entsprechenden Studien mit halber Impfstoffdosierung noch nicht abgeschlossen sind. Erfahrungen bei Kleinkindern und Säuglingen fehlen bisher gänzlich.
Wird korrekt mit drei Dosen geimpft, so kostet der Impfstoff 150 Franken. Im Vergleich dazu kosten 2 ml standardisiertes Gamma-Globulin (Globuman Berna-Hepatitis A®) Fr. 37.40, wobei mit einem Schutz während lediglich 8 Wochen gerechnet werden kann.

Beurteilung

Wie früher die Poliomyelitis, so kann die Hepatitis A bei verbesserten hygienischen Verhältnissen zu einem Problem des öffentlichen Gesundheitswesens werden, da ein zunehmender Anteil der Bevölkerung während der Kindheit nicht mehr mit dem Virus in Kontakt kommt. Trotzdem kommt einer allgemeinen Hepatitis-A-Impfung in den westlichen Industrieländern keine hohe Priorität zu, wenn Inzidenz, Schwere der Erkrankung und Kosteneffizienz in Betracht gezogen werden.(4) Von einer Impfung können in erster Linie Reisende und Langzeitaufenthalter in Endemiegebieten, d.h. in vorwiegend südlichen und tropischen Länder profitieren.

Hauptnachteil der Impfung ist die Notwendigkeit einer mehrmaligen Applikation. Es wird sich zeigen müssen, ob dieses Problem mit der Entwicklung hochgradig immunogener, nicht-Aluminiumhydroxid-adsorbierter Impfstoffe gelöst werden kann. Auch dann wird in Anbetracht der Kosten eine konsequente Durchimpfung der Bevölkerung in der Schweiz kaum in Frage kommen.

Literatur

1. 1) Steffen R et al. J Infect Dis 1987; 156: 84-91
2. 2) Halliday ML et al. J Infect Dis 1991; 164: 852-9
3. 3) Wiedermann G et al. Vaccine 1990; 8: 581-4
4. 4) Kane MA. Prog Med Virol 1990; 37: 96-100

Standpunkte und Meinungen

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