Impfungen in der Schwangerschaft

Die Übertragung bestimmter - insbesondere viraler - Infektionskrankheiten über die Plazenta kann zu schweren Fehlbildungen führen oder chronische Erkrankungen des Kindes verursachen. Anderseits ist der Verlauf einzelner Krankheiten (Influenza, Varizellen) in der Schwangerschaft oft mit mehr Problemen verbunden als sonst. Dies beruht auf der in der Schwangerschaft veränderten Immunabwehr und kann die Gesundheit von Mutter und Kind gefährden.(1)

Dank Impfprogrammen, in denen die Risiken von Frauen im gebärfähigen Alter berücksichtigt werden, hat die Zahl von infektionsbedingten Spontanaborten und Fehlbildungen abgenommen. So sind seit Einführung der Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) nur noch sehr selten Fälle von kongenitalem Rötelnsyndrom beobachtet worden.(2,3)

Das Risiko einer Impfung während der Schwangerschaft ist dagegen schwieriger festzulegen. Dabei sind zu berücksichtigen:
- der Impfstoff-Typ (lebend-attenuiert oder inaktiviert)
- der Impfstoff-Inhalt (Bakterien, Viren, Toxine)
- der Zeitpunkt der Impfung.

Das grösste Risiko besteht während der Phase der Organogenese im ersten Schwangerschaftstrimester. Zuverlässige Daten aus Untersuchungen bei schwangeren Frauen sind aber nur spärlich vorhanden. In retrospektiven Studien sind zudem weitere Einflüsse (Krankheiten, Selektion, Zufall) zu berücksichtigen. Es ist daher schwierig, die vorhandenen Daten zu deuten.

Der folgende Text enthält die Empfehlungen zu den in der Schweiz am häufigsten verwendeten Impfstoffen und ihren Risiken während der Schwangerschaft. In der Tabelle 1 sind zusätzlich die wichtigsten Informationen für alle gebräuchlichen Impfstoffe zusammengefasst.

Eine Maserninfektion während der Schwangerschaft erhöht die Inzidenz von Spontanaborten, von Frühgeburten und von Untergewicht des Neugeborenen. Kinder, die während der Schwangerschaft einer Masernerkrankung ausgesetzt waren, zeigten vereinzelt Fehlbildungen ohne ein bestimmtes Muster; es ist jedoch unklar, ob überhaupt ein Zusammenhang mit der Maserninfektion besteht.

Auch der Masernimpfstoff enthält attenuiertes Lebendvirus. Auch in diesem Fall gilt die Impfung als kontraindiziert, obwohl nie ein Risiko einer teratogenen Wirkung gezeigt wurde.(3,4,5) Nach den Empfehlungen des «American College of Obstetricians and Gynecologists» soll zwischen Impfung und Schwangerschaftsbeginn ein Abstand von drei Monaten beachtet werden;(5) die CDC raten, mindestens 30 Tage zuzuwarten.(4)

 Varizellen

Bei Erwachsenen ist der Verlauf einer Varizellenerkrankung häufig viel unangenehmer und komplikationsreicher als bei Kindern.7 Eine Infektion während der Schwangerschaft kann ein Fehlbildungs-Syndrom hervorrufen, das in erster Linie das Zentralnervensystem betrifft.

Der Varizellen-Impfstoff, der ebenfalls attenuiertes Lebendvirus enthält, ist deshalb in der Schwangerschaft kontraindiziert. Viele Fachleute befürworten heute ein Impfprogramm in der Art des Rötelnimpfprogramms.(7) Nach einer Impfung soll eine Schwangerschaft um mindestens 30 Tage aufgeschoben werden. Es ist allerdings wiederum nicht klar, ob die Impfung tatsächlich ein Risiko für das ungeborenen Kind darstellt. Die Firma Merck unterhält ein internationales Register aller während der Schwangerschaft gegen Varizellen geimpften Frauen und ihren Kindern.(lit)

Poliomyelitis

Der eine der verfügbaren Polioimpfstoffe enthält inaktivierte Viren und wird parenteral verabreicht (Salk), der andere enthält attenuierte Lebendviren und wird geschluckt (Sabin).

Das Polio-Virus kann fötale Schäden hervorrufen. Es scheint jedoch, dass weder der inaktivierte noch der attenuierte Impfstoff teratogene Wirkungen hat.(5) Einzelne ältere Studien liessen eine leichte Zunahme von Fehlbildungen im Bereich der Harnwege vermuten; dieser Verdacht konnte jedoch in neueren Untersuchungen nicht bestätigt werden.(3)

Bei grossen Impfkampagnen sind immer wieder auch schwangere Frauen mit dem Lebendvirus geimpft worden. Gemäss mehreren Berichten ist es dabei nicht zu einer Zunahme fötaler Todesfälle, kongenitalen Fehlbildungen oder perinataler Infektionen gekommen. Einzelne Autoren empfehlen, bei Schwangeren den inaktivierten Salk-Impfstoff zu verwenden.(6) Die Impfung mit dem Lebendimpfstoff führt jedoch zu einer besseren Immunantwort. Wenn eine Frau, die dem Infektionsrisiko ausgesetzt ist, möglichst rasch geschützt werden soll, ist daher eine Impfung mit dem Lebendimpfstoff zulässig.(4) In der Schweiz wird vom Bundesamt für Gesundheit für schwangere Frauen der orale Lebendimpfstoff (Sabin) empfohlen.(lit)

Hepatitis B

Im Zusammenhang mit einer Hepatitis-B-Infektion während der Schwangerschaft wurde bisher kein Fehlbildungs-Syndrom beschrieben. Ein Kind, das in utero der Infektion ausgesetzt ist, kann aber chronischer Hepatitis-B-Virusträger werden und ist damit gefährdet, langfristig eine Zirrhose oder ein hepatozelluläres Karzinom zu entwickeln. Es wird angenommen, dass die vertikale Übertragung während der Geburt geschieht. Gewisse Antigene könnten aber während der ganzen Schwangerschaft über die Plazenta in den kindlichen Kreislauf gelangen.(3)

Über die Verträglichkeit der Hepatitis-B-Impfstoffe während der Schwangerschaft liegen nur sehr wenig Daten vor. Es handelt sich um Impfstoffe, die nur nicht-infektiöse Antigenpartikel enthalten und deshalb keinerlei schädliche Auswirkungen auf den Fötus haben sollten.(1) In zwei kleinen Studien konnte keine Zunahme des teratogenen Grundrisikos infolge einer Hepatitis-B-Impfung gezeigt werden. Es wird deshalb empfohlen, die Impfung auch während der Schwangerschaft durchzuführen, sofern ein entsprechendes Infektionsrisiko vorhanden ist.(lit)

Hepatitis A

Beim Hepatitis-A-Impfstoff handelt es sich um eine nicht-infektiöse Totvirusvakzine. Dieser Impfstoff ist aber erst seit verhältnismässig wenigen Jahren erhältlich; entsprechend sind bisher noch kaum Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft verfügbar. Aus den Erfahrungen mit anderen entsprechenden Impfstoffen lässt sich ableiten, dass das teratogene Risiko minimal sein dürfte.(6)
Eine Schwangerschaft ist daher nicht als Kontraindikation der Hepatitis-A-Impfung anzusehen.(lit)

Influenza

Einzelne Fachleute vermuten, eine Infektion mit dem Influenzavirus führe zu einem erhöhten Risiko von Spontanaborten, Frühgeburten oder intrauterinem Wachstumsrückstand.(6,9) Bei der Schwangeren verlaufen zudem Influenza-Pneumonien in der Regel ungünstiger.

Der Influenza-Impfstoff ist eine Totvirusvakzine. Das «American College of Obstetricians and Gynecologists» empfiehlt, diese Impfung allen schwangeren Frauen, die an schwereren Krankheiten leiden, zu verabreichen.(4,6) Die CDC ihrerseits empfehlen, alle Schwangeren zu impfen, deren zweites und drittes Schwangerschaftstrimester in die Grippezeit fällt.(1) Das schweizerische Bundesamt für Gesundheit vertritt den Standpunkt, dass eine Influenzaimpfung zu keinem Zeitpunkt der Schwangerschaft ein Risiko darstellt.(lit)

Bei einer tuberkulosekranken Schwangeren kann sich die Krankheit auf das Kind übertragen, wobei es zu Fehlbildungen an den Lungen und am Zentralnervensystem sowie zu einer Hepatomegalie kommen kann.(1)

Der Nutzen einer Impfung mit Bacille Calmette Guérin (BCG), einer attenuierten Lebendvakzine, ist nicht allgemein anerkannt. Ihre Schutzwirkung gegen Mycobacterium tuberculosis ist verhältnismässig schwach.(12) Dieser Impfstoff hat keine bekannte teratogene Wirkung. In den aktuellen Richtlinien wird dennoch von einer BCG-Impfung in der Schwangerschaft abgeraten. Von dieser Regel soll nur abgewichen werden, wenn eine schwangere Frau einer unmittelbaren und unvermeidlichen Gefahr einer Tuberkuloseinfektion ausgesetzt ist.(6)

Der Tuberkulintest (Mantoux) soll keine Schädigung von Embryo oder Fötus hervorrufen.