Die Reiseapotheke

Auf Reisen ist medizinische Hilfe nicht immer ohne weiteres zugänglich. Eine gut vorbereitete und individualisierte Selbstmedikation ist deshalb oft sinnvoll. Ärztinnen und Ärzte verschreiben nicht nur Medikamente zur Selbstbehandlung bei Malariaverdacht, sondern geben auch zu verschiedenen anderen Reiseproblemen Ratschläge.

Eine Selbstbehandlung ist zwar keineswegs immer unproblematisch. So ist grundsätzlich mit mehr Fehldiagnosen zu rechnen, da von medizinischen Laien keine zuverlässige Beurteilung von Krankheitszeichen erwartet werden darf. Im Zusammenhang mit Arzneimitteln werden Risiken von Laien oft über- oder unterschätzt. Ein weiteres Argument gegen eine Selbstbehandlung auf Reisen ist, dass diese unter Umständen zu einer Verzögerung einer dringend notwendigen ärztlichen Betreuung führt. Nicht vergebens wird deshalb im Zusammenhang mit der Malaria-Notfalltherapie immer geraten, nach der Einnahme der Reservemedikamente so bald wie möglich noch ärztliche Hilfe aufzusuchen.

Dennoch kann eine Reihe von guten Gründen für das Mitführen einer auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmten Reiseapotheke angeführt werden. Je nach den Reisezielen muss vermutet werden, dass die ärztliche Versorgung im Reiseland nicht den Standards mitteleuropäischer Länder entspricht. Unter Umständen ist auch dann mit Problemen zu rechnen, wenn grundsätzlich ärztliche Hilfe verfügbar ist, aber unüberwindliche Verständigungsschwierigkeiten vorhanden sind. Besonders wichtig ist eine adäquat dotierte Reiseapotheke für Personen mit vorbestehenden Krankheiten. Für diese ist ihre Hausärztin oder ihr Hausarzt die Person, die dank der Vorkenntnisse weitaus am geeignetsten ist, Empfehlungen für eine individuell zusammengestellte Reiseapotheke abzugeben. Auch für Abenteuerlustige, die Reisen «fern jeglicher Zivilisation» unternehmen, ist das Mitführen einer Reiseapotheke unerlässlich. Damit eine Selbstbehandlung sinnvoll erfolgen kann, darf die Zusammensetzung einer Reiseapotheke nicht einem starren Schema folgen, sondern soll auf den individuellen Reisestil und die Reiseziele Rücksicht nehmen. Dank der hausärztlichen Beratung ist es auch möglich, das Ausmass der für die Selbstbehandlung notwendigen Verantwortung der einzelnen Reisenden einzuschätzen. Von den in diesem Text besprochenen Indikationen einer möglichen Selbstmedikation sollen jedoch immer nur diejenigen berücksichtigt werden, die einem realistischen Szenario entsprechen.

In den folgenden Abschnitten wird eine Auswahl von Indikationen und möglichen Behandlungen kritisch diskutiert. Auf eine Diskussion der Malaria-Notfalltherapie, die erst vor kurzem in pharma-kritik besprochen wurde,(1) wird dabei verzichtet. Auch auf Massnahmen (Impfungen!) die vor der Reise durchgeführt werden müssen, kann hier nicht eingegangen werden. Der Text konzentriert sich auf die systemische Behandlung mit Medikamenten; andere Massnahmen werden allenfalls kurz erwähnt.

Boil it, cook it, peel it, or forget it: an diese oft wiederholte Regel können oder wollen sich längst nicht alle Reisenden halten.(2) So erstaunt nicht, dass 20 bis 66% der Personen, die ferienhalber für 1-2 Wochen in ein subtropisches oder tropisches Land reisen, an Durchfall erkranken. Enterotoxigene E. coli sind die häufigste Ursache, andere Erreger - auch Viren - sind jedoch nicht selten.(3)

Da der «Touristen-Durchfall» meistens eine relativ gutartige Erkrankung darstellt, raten die Fachleute in aller Regel von einer Chemoprophylaxe ab. Rehydrierung und Elektrolytersatz sind generell und ganz besonders für Kinder von entscheidender Bedeutung. Nach den Empfehlungen der WHO zusammengesetzte Glukose-Salzmischungen stehen in der Schweiz (Markennamen: Elotrans®, GES 45®, Normolytoral®, Oralpädon®) und in den meisten Reiseländern zur Verfügung.

Für die Selbstbehandlung von Durchfall können Motilitätshemmer wie Loperamid (Imodium® u.a.) und ein antimikrobielles Medikament eingesetzt werden. Bei leichtem bis mittelschwerem Durchfall kann initial mit Loperamid allein behandelt werden.(4) Wenn die Betroffenen auch erbrechen, so ist die auf der Zunge lösliche Form (Imodium® lingual) praktisch. Kinder unter 2 Jahren sollen kein Loperamid erhalten. Für Kinder zwischen 2 und 5 Jahren gibt es einen Sirup. Bei Anzeichen einer invasiven Enteritis (Fieber, blutige Stühle) gelten Motilitätshemmer wie Loperamid als kontraindiziert.

Zahlreiche Antibiotika sind für diese Indikation ausgetestet worden und haben sich als wirksam erwiesen. Heute gelten Chinolone als Antibiotika der Wahl.(4) Ihre Wirksamkeit ist recht gut dokumentiert. Norfloxacin (Noroxin® u.a.) oder Ciprofloxacin (Ciproxin®) werden am häufigsten empfohlen. Grundsätzlich ist jedoch anzunehmen, dass alle Fluorochinolone wirksam sind. In vielen Fällen genügt eine Einmaldosis, zum Beispiel 500 mg Ciprofloxaxin.(5) Auch bei einer invasiven Erkrankung sollte eine Behandlung während drei Tagen adäquat sein. Da von Norfloxacin entsprechende Packungen (mit 6 Tabletten) verfügbar sind, kann mit relativ günstigen Kosten von knapp 14 Franken gerechnet werden. Bei schwangeren Frauen und Kindern sind Chinolone kontraindiziert. Interaktionen: Diese Medikamente sind Hemmer der Zytochrom-Isoenzyme CYP1A2 und 3A4, was jedoch belanglos sein dürfte, solange es sich um eine wirklich kurzdauernde Behandlung handelt. Bei einer länger dauernden Behandlung sollten Personen, die regelmässig aus anderen Gründen ein Arzneimittel einnehmen müssen, das Substrat dieser Zytochrome ist (z.B. die meisten Antiepileptika, Anti-HIV-Medikamente, Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, viele Sedativa), auf ein anderes Antibiotikum (siehe unten) ausweichen.

Unter den Alternativen zu den Chinolonen sind mehrere Substanzen zu erwähnen, die ebenfalls adäquat dokumentiert sind: Azithromycin (Zithromax®) ist im Gegensatz zu Erythromycin gegen viele darmpathogene Keime gut wirksam, kann auch Schwangeren und Kindern gegeben werden, verursacht kaum Interaktionen, ist jedoch relativ teuer. Viele relevante Erreger (z.B. auch Campylobacter jejuni) sind heute gegen Cotrimoxazol (Bactrim®) resistent, weshalb viele Fachleute davon abraten. Wenn z.B. für Abenteuerreisende auch ein Nitroimidazol berücksichtigt werden soll, kann Tinidazol (Tiberal®) empfohlen werden. Doxycyclin (Vibramycin® u.a.) wurde früher oft bei Reisedurchfall eingesetzt, ist aber heute in seiner Wirksamkeit ebenfalls durch Resistenzen eingeschränkt.

Die Reisekrankheit ist eine Folge der durch den Transport verursachten vestibulären Reizung. Infolge Seekrankheit können bis zu 100% der auf einem Hochseeschiff befindlichen Personen an Übelkeit und Erbrechen erkranken. Kinder im Alter von 3 bis 12 Jahren und Frauen sind am häufigsten betroffen. Nicht-medikamentöse Massnahmen wie Biofeedback oder Akupressur sind leider weitgehend nutzlos.

Für die Selbstbehandlung kommen Scopolamin oder Antihistaminika in Frage. Das Scopolamin-Hautpflaster (Scopoderm® TTS) ist offenbar bei intensiverer Irritation des Gleichgewichtsorgans besser wirksam als Antihistaminika.(6) Scopolamin verursacht jedoch häufig unerwünschte Wirkungen, besonders nach längerer Anwendung (anticholinerge Effekte, Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrung, Halluzinationen). Es soll bei Kindern unter 10 Jahren nicht angewandt werden.

Antihistaminika sind jedoch auch nicht restlos frei von Nebenwirkungen. Insbesondere verursachen die am häufigsten verwendeten Präparate - Cinnarizin (Stugeron® u.a.), Dimenhydrinat (Dramamine® u.a.) - meistens eine deutliche Schläfrigkeit. Wahrscheinlich gut verträglich sind Ingwer-Präparate (z.B. Zintona®), deren Wirksamkeit allerdings nicht über jeden Zweifel erhaben ist.

Unabhängig von einem «Jet Lag» treten auf Reisen öfter Schlafstörungen auf. Auch für solche vorübergehende Schlafprobleme wird zum Teil zu Melatonin geraten; die bisher vorliegenden Studienresultate können jedoch nicht als genügender Nachweis einer Wirksamkeit angesehen werden.

Dagegen ist die Wirksamkeit von Benzodiazepinen recht gut dokumentiert (allgemein, nicht speziell im Zusammenhang mit Reisen). Oft werden «sehr kurz» wirksame Benzodiazepine als Schlafmittel auf Reisen empfohlen. Diese - z.B. Midazolam (Dormicum®) oder Triazolam (Halcion®) - haben jedoch den Nachteil, gelegentlich eine störende anterograde Amnesie zu verursachen. Das Risiko dieser Nebenwirkung ist bei weniger kurz wirkenden Substanzen wie Oxazepam (z.B. Seresta®) oder Lormetazepam (z.B. Noctamid®) wesentlich geringer. Grundsätzlich erscheint es deshalb sinnvoller, eines dieser Medikamente zur gelegentlichen Selbstmedikation zu verordnen, wenn überhaupt ein Schlafmittel notwendig ist.

Die akute Bergkrankheit ist eine Folge des Sauerstoffmangels und manifestiert sich mit Kopfschmerzen, Brechreiz, Schwindel und Schlafstörungen. Diese Symptome treten bei mehr als 25% der Personen auf, die rasch auf 2500 m über Meer (oder höher) steigen und auch über Nacht auf dieser Höhe bleiben. Jüngere Leute entwickeln eher Symptome als ältere. Schwere Formen der akuten Bergkrankheit - Lungenödem, Hirnödem - sind vergleichsweise selten und werden meistens erst ab etwa 3500 m beobachtet.

Acetazolamid (Diamox®), ein Karboanhydrasehemmer, wird vorwiegend prophylaktisch eingesetzt. Dabei sollen ein oder zwei Tage vor dem Aufstieg in die Berge zweimal täglich 125 bis 250 mg Acetazolamid eingenommen werden. Diese Medikation wird dann für mindestens 48 Stunden (in der Höhe oder nach dem Wiederabstieg) weitergeführt.(12) Das Medikament ist auch als Retardkapseln zu 500 mg (Diamox® Sustets) erhältlich und muss dann nur einmal täglich genommen werden. Acetazolamid verursacht oft eine Polyurie und Parästhesien, vereinzelt Brechreiz und Schwindel.

Personen, die Acetazolamid nicht vertragen oder auf Sulfonamide allergisch sind, können Dexamethason (z.B. Decadron®, zweimal täglich 4 mg) nehmen.(12)

Die Behandlung der gefährlicheren Formen der Bergkrankheit mit Acetazolamid, Kortikosteroiden oder eventuell mit Nifedipin (Adalat® u.a.) sollte normalerweise ärztlich überwacht werden.

Auf Reisen sind Infekte der Atem- oder der Harnwege wahrscheinlich mindestens ebenso häufig wie solche des Magen-Darmtrakts. Auch Haut- und Weichteilinfektionen - z.B. als Folge von sekundär infizierten Insektenstichen - erfordern gelegentlich eine systemische Behandlung mit Antibiotika. Es stellt sich daher die Frage, ob es sinnvoll ist, in der Reiseapotheke ein Antibiotikum für «allgemeine» oder Weichteilinfekte mitzuführen. Auch diese Frage lässt sich nur richtig beantworten, wenn die individuelle Situation (Person, Reiseziel) genau berücksichtigt wird. Zurückhaltung ist grundsätzlich angezeigt. Anderseits ist zu bedenken, dass im Ausland unter Umständen ein Antibiotikum auch ohne Rezept in der Apotheke zu kaufen ist, aber welches? Mindestens diejenigen Personen, die auf Abenteuerreisen gehen oder in ein Land reisen, in dem mit grösseren Verständigungsschwierigkeiten zu rechnen ist, nehmen wohl besser ein Antibiotikum «für alle Fälle» mit.

Dazu gibt es recht unterschiedliche Empfehlungen.(13) Amoxicillin (Clamoxyl® u.a.) deckt auch heute noch ein wesentliches Segment wichtiger Erreger ab und ist meistens gut verträglich. Als Alternativen kommen orale Cephalosporine (z.B. Cefuroxim-Axetil = Zinat®) oder ein Chinolon (z.B. Ciprofloxacin = Ciproxin®) in Betracht. Das Chinolon hat den Vorteil, dass es auch bei schwerem Durchfall eingesetzt werden kann (vgl. oben).

Obwohl keine Medikamente im eigentlichen Sinn, stellen je nach Reiseziel Sonnenschutzmittel und gegen Arthropoden gerichtete Repellentien essentielle Bestandteile der Reiseapotheke dar. Beide Prinzipien bedürfen keiner weiteren Erläuterung, beide sind medizinisch adäquat dokumentiert. Eine ausführlichere Besprechung der Repellentien findet sich in einer früheren pharma-kritik-Nummer.(14) DEET-haltige Präparate sind wirksam und verträglich.

Für Reisen in abgelegenere Regionen kann das eine oder andere dermatologische Präparat nützlich sein. Als Steroidpräparat kommt zum Beispiel Prednicarbat-Crème (Prednitop® 0,25%) in Frage, ein nicht-halogeniertes Kortikosteroid der Wirkklasse III, das nur geringe systemische Wirkungen hat. Als antimykotisch/antimikrobielles Medikament kann das kostengünstige Clotrimazol (z.B. Canesten®-Crème) eingesetzt werden. Zur lokalen Therapie von infizierten Insektenstichen eignet sich z.B. ein Fusidinsäure-Präparat (Fucidin®).

Viele sind auf Reisen sexuell unbekümmerter als zu Hause. Gemäss einer 1990 veröffentlichten Schweizer Untersuchung werden dabei in mehr als 50% die Kondome vernachlässigt.(15)
Auch in diesem Bereich stehen deshalb Medikamente nicht an erster Stelle. Dagegen ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Prinzipien des «safer sex» beachtet werden und Kondome auch wirklich verwendet werden.

Es gibt anderseits eine Reihe von Gründen, weshalb es zusätzlich sinnvoll sein kann, dass eine Frau auch eine Notfall-Kontrazeption einplant. So ist es z.B. möglich, dass einer Frau, die in einer stabilen Beziehung lebt, die «normalen» oralen Kontrazeptiva gestohlen werden. In einem fremden Land Notfall-Kontrazeptiva zu beschaffen kann schwierig bis unmöglich sein. Dazu kommt noch, dass diese spezielle Art von Kontrazeption umso wirksamer ist, je kürzer der Abstand der Medikamenteneinnahme zum ungeschützten Geschlechtsverkehr ist.(16) Je nach individueller Lebensweise sind deshalb Notfall-Kontrazeptiva zweifellos eine sinnvoller Bestandteil der Resieapotheke. Obwohl Gestagene allein offenbar ebenso wirksam sind, gilt heute die Einnahme einer Östrogen-Gestagen-Kombination (Tetragynon®) als die einfachste Notfall-Kontrazeption.