Psoriasis

Die Psoriasis (Schuppenflechte) ist eine chronische, rezidivierende Hautkrankheit, die bei 1 bis 2% der Bevölkerung auftritt. Obschon die Psoriasis in der Regel eine gutartige Krankheit darstellt und viele Betroffene spontane Remissionen erleben, kann sie die Lebensqualität in erheblichem Mass beeinträchtigen.

Typisch für die Psoriasis sind gerötete Flecken mit silbrig-weissen Schuppen (erythemato-squamöse Plaques). Beim Kürettieren lösen sich die Schuppen wie der Wachs einer Kerze (Kerzenfleckphänomen); darunter stösst man auf ein glänzendes Häutchen (Phänomen des letzten Häutchens); wird dieses entfernt, beginnt es aus Gefässen zu bluten, die in die Papillen hinaufragen (Phänomen des blutigen Taus, Auspitz-Phänomen). Drei Merkmale prägen das histologische Bild: (1) eine Hyperproliferation der epidermalen Keratinozyten mit parakeratotischen Hornschichten, die nicht mehr ausdifferenziert sind; (2) eine Gefässproliferation in der Dermis; (3) ein entzündliches Infiltrat in der Dermis, reich an T-Lymphozyten, was darauf hinweist, dass es sich bei der Psoriasis um eine Autoimmunerkrankung handeln könnte (wobei das Autoantigen noch nicht identifiziert ist).

Die Psoriasis tritt in verschiedenen klinischen Formen auf: am häufigsten ist die Psoriasis en plaques; daneben gibt es die Psoriasis guttata, bei der sich die Läsionen - weniger schuppend und gerötet - wie Farbtropfen präsentieren, die Psoriasis pustulosa, die von Pusteln begleitet ist, und die Erythrodermia psoriatica, bei welcher der ganze Körper stark gerötet und schuppend ist. Bei der Psoriasis en plaques sind die am häufigsten betroffenen Hautregionen - typischerweise mit einer symmetrischen Verteilung - die Streckseiten von Ellbogen und Knie, die behaarte Kopfhaut sowie die Lumbosakralregion. An den Nägeln beobachtet man oft Onycholysen, Tüpfel und Dystrophien. Rund 10% der Psoriasiskranken leiden an einer Oligo- oder Polyarthritis, bei der - im Unterschied zur rheumatoiden Arthritis - die Gelenke asymmetrisch befallen, die distalen Interphalangeal- oder die Sakroiliakalgelenke betroffen und keine Rheumafaktoren vorhanden sind.

Verschiedene Faktoren können bei einer Psoriasis als Triggermechanismus wirken, beispielsweise Infekte (b-hämolysierende Streptokokken, HIV), Stress, Alkohol oder Medikamente (Betablocker, Antimalariamittel, nicht-steroidale Entzündungshemmer, Lithium).

Viele Psoriasiskranke suchen Hilfe durch alternative Methoden, die - nach schulmedizinischen Kriterien - allerdings kaum wirksam sind. Umso wichtiger ist es deshalb, die Betroffenen möglichst genau über die Krankheit aufzuklären, zum Beispiel dass Psoriasis keine Allergie ist und dass sie weder bösartig noch ansteckend ist.

Mit der Psoriasis hat sich pharma-kritik in der ersten Hälfte der 1980er Jahre in einer Übersicht befasst.(1) Da sich seither einige Neuerungen ergeben haben, soll hier der aktuelle Stand der Behandlung zusammengefasst werden.

Retinoide unterdrücken Entzündungsvorgänge und normalisieren die Keratinozytenproliferation und -differenzierung. Als lokal anwendbares Retinoid ist Tazaroten (Zorac®) erhältlich, und zwar als Gel in einer Konzentration von 0,5 mg/g und 1 mg/g; die galenische Form des Gels wird allerdings als eher ungünstig betrachtet. Tazaroten ist ein Prodrug, das zu Tazarotensäure - der aktiven Substanz, die sich an die Retinoidrezeptoren bindet - hydrolysiert wird. Bis maximal 5% der Dosis gelangen in den systemischen Kreislauf; die Halbwertszeit der aktiven Substanz beträgt etwa 18 Stunden.(7,8)

In einer zwölfwöchigen Doppelblindstudie mit 318 Personen betrug die Erfolgsrate mit Tazaroten (einmal täglich) 60 bis 70%, mit Placebo 35%. Der 0,1%ige Gel wirkte etwas schneller als der schwächere Gel.(9) Tazaroten zeigte sich als gleich wirksam wie Calcipotriol; dagegen erwies sich Tazaroten gegenüber Fluocinonid 0,05% (Topsym®) in einem von zwei Vergleichen als unterlegen.(7) Die wichtigste Nebenwirkung von Tazaroten ist die Hautirritation. Systemische Nebenwirkungen sind bislang nicht beschrieben. Wie andere Retinoide ist Tazaroten während der Schwangerschaft strikt zu vermeiden. Tacrolimus

Tacrolimus ist ein Immunsuppressivum, das ähnlich wie Ciclosporin (Sandimmun®) wirkt. Systemisch verabreicht, wird es heute unter dem Namen Prograf® gegen Abstossungsreaktionen nach Organtransplantationen eingesetzt. Mit der Indikation der atopischen Dermatitis steht Tacrolimus in einigen Ländern seit kurzem als Lokaltherapeutikum zur Verfügung. Zur Anwendung bei Psoriasis gibt es widersprüchliche Daten: so war die Wirksamkeit von Tacrolimus in einer kleinen, zweiwöchigen Doppelblindstudie zwar weniger gut als mit Betamethason, jedoch besser als mit Calcipotriol.(10) Dagegen war in einer Doppelblindstudie, an der 70 Personen teilnahmen, die Wirkung von Tacrolimus nach sechs Wochen nicht besser als die von Placebo und signifikant schlechter als diejenige von Calcipotriol.(lit)

Für eine Photo- oder Photochemotherapie kann es verschiedene Gründe geben: medizinische, wenn die Psoriasis sehr aktiv ist und eine grosse Hautfläche befallen hat, aber auch soziale, wenn die Psoriasis die Ausübung des Berufs beeinträchtigt oder Barrieren im Umgang mit Menschen aufbaut.

Die Phototherapie mit UVB-Licht (290 bis 320 nm) ist die älteste Behandlung von schweren Psoriasisformen. Klassisch ist das Goeckermann-Schema, bei dem die UVB-Therapie mit 1%igem Teer kombiniert wird. Ein neueres, besser verträgliches Verfahren ist die UVB-Schmalbandtherapie, bei der nur der Bereich des UVB-Lichts emittiert wird, dessen Spektrum als therapeutisch gilt (311 bis 313 nm). Die übliche UVB-Behandlungsfrequenz liegt bei drei Sitzungen pro Woche; mit rund 30 Sitzungen lässt sich bei 80% der Psoriasiskranken eine Remission erzielen. Die UVB-Behandlung kann zu einer vorzeitigen Hautalterung führen; das Risiko, einen Hautkrebs zu induzieren, ist nicht auszuschliessen.(12,13)

Bei der Photochemotherapie wird UVA-Licht (320 bis 400 nm), das allein wenig wirksam ist, mit einem Psoralen kombiniert (PUVA). Unter der Wirkung von UVA-Licht binden sich Psoralene an die DNA und hemmen die Zellproliferation. Psoralene werden ein bis zwei Stunden vor der UVA-Bestrahlung oral eingenommen; man kann die Psoriasiskranken vor der UVA-Therapie auch ein psoralenhaltiges Bad nehmen lassen (Bade-PUVA-Therapie). Das meistverwendete Psoralen ist Methoxsalen (8-Methoxypsoralen, Meladinine®). Auch die PUVA-Behandlung wird mehrmals pro Woche durchgeführt; in 85% der Fälle verschwinden die Hautläsionen mit 20 bis 30 Sitzungen. Sofern nötig, kann danach eine Erhaltungstherapie mit ein bis zwei Sitzungen pro Monat angeschlossen werden. Während der PUVA-Behandlung klagen 10 bis 20% der Psoriasiskranken über Übelkeit, Brennen und Juckreiz. Nach Einnahme des Psoralens besteht während mindestens zwölf Stunden eine starke Lichtempfindlichkeit, so dass wegen der Gefahr von Augenschäden eine Sonnenbrille getragen werden soll. Langfristig kann eine intensive PUVA-Behandlung zu Lichtschäden an der Haut führen; auch das Risiko von Hauttumoren wird durch die PUVA-Therapie erhöht. Es wird deshalb empfohlen, die kumulative Dosis von 1000 J/cm² nicht zu überschreiten.(12,13)

Bei einer Photo- oder Photochemotherapie ist den Behandelten ein UV-Pass abzugeben.

Eine systemische Behandlung stellt eine Alternative dar, wenn die Photo- oder Photochemotherapie nicht in Frage kommt oder keinen Erfolg gebracht hat.

Systemische Steroide sind - obgleich zuweilen verschrieben - von beschränktem Nutzen. Nach Absetzen der systemischen Steroide verschlechtert sich eine Psoriasis häufig; auch der Übergang in eine therapieresistente pustuläre Psoriasis ist möglich. Deshalb sollten systemische Steroide nur in Ausnahmefällen und nur über kurze Zeit verschrieben werden, zum Beispiel bei psoriatischer Erythrodermie oder einer Psoriasis-Arthropathie.(1,13) Als systemisches Retinoid wird Acitretin (Neotigason®) angeboten.(14) Die Studien, in denen Acitretin mit Placebo verglichen wurde, ergaben unterschiedliche Resultate - zum Teil damit erklärbar, dass die behandelten Kollektive relativ klein waren. Es scheint, dass eine Monotherapie mit Acitretin nur von beschränkter Wirksamkeit ist; ein eindeutiger Vorteil gegenüber Placebo ist nur mit hohen Dosen zu erzielen. Indikationen für eine Monotherapie mit Acitretin sind vor allem die pustuläre Psoriasis sowie die psoriatische Erythrodermie.(12,13) Als Vorteil der Retinoide gegenüber anderen systemischen Therapien wird angeführt, dass sie kein kanzerogenes Potential besitzen. Wichtige Nebenwirkungen der Retinoide sind lästige Haut- und Schleimhautveränderungen (z.B. Cheilitis), Hyperlipidämie, periostale und ligamentäre Verknöcherungen und Leberschäden. Wegen der hohen Teratogenität kommen systemische Retinoide bei allen Frauen im gebärfähigen Alter nur in Ausnahmefällen in Frage.

Methotrexat

Methotrexat ist bei allen Psoriasisformen wirksam, mit einem besonderen Platz bei der Psoriasis-Arthritis, wo es als Mittel der Wahl gilt.(15) Obwohl zur Wirkung von Methotrexat lediglich Fallserien und retrospektive Analysen, jedoch keine kontrollierten Studien existieren, wird Methotrexat als sehr wirksames Mittel betrachtet: im Minimum könne man bei drei Vierteln der Psoriasiskranken eine Besserung um 50% erwarten. Methotrexat wird meistens als wöchentliche Einmaldosis (10 bis 25 mg per os oder i.m.) verabreicht. Die Empfehlung, wegen des Leberzirrhose-Risikos nach einer kumulativen Dosis von 1,5 g (bzw. nach einem Vielfachen davon) eine Leberbiopsie anzuordnen, muss gemäss heutiger Kenntnis nicht mehr in jedem Fall eingehalten werden. Eine Hilfe, um Routine-Leberbiopsien zu umgehen, stellt wahrscheinlich das Typ-III-Prokollagen-Aminopeptid dar, ein Serummarker, der bei starker Fibrosierung erhöht ist und das Zirrhoserisiko abschätzen lässt.(lit)

Ciclosporin

Ciclosporin in niedriger Dosierung (2,5 bis 5 mg/kg/Tag) scheint, zumindest was die kurzfristige Erfolgsrate anbelangt, die wirksamste systemische Therapie zu sein. Dosen über 5 mg/kg/Tag sind durch Nebenwirkungen belastet, die den Nutzen deutlich mindern. In einer systematischen Übersicht sind 18 kontrollierte Studien zusammengefasst, in denen Ciclosporin bei Psoriasis verwendet worden ist. Die durchschnittliche Erfolgsrate einer vier- bis zwölfwöchigen Ciclosporin-Behandlung (1,25 bis 14 mg/kg/Tag) war um 38% grösser als mit Placebo und ebenfalls signifikant höher als mit einem Retinoid (Etretinat). In zwei Studien waren unterschiedliche Tagesdosen verwendet worden: 5 mg/kg erwiesen sich dabei als wirksamer als 2,5 mg/kg. Beim Vergleich zwischen konventionellem Ciclosporin (Sandimmun®) und der besser resorbierbaren Mikroemulsion (Sandimmun Neoral®) fand sich kein Unterschied. 

Während man früher Ciclosporin über längere Zeit verabreichte, versucht man heute, Ciclosporin nur solange zu geben, bis eine Remission erreicht ist, und erst wieder bei einem Rückfall einzusetzen. Damit sollen die mit einer Langzeitbehandlung verbundenen Nebenwirkungen wie Hypertonie und Nierenfunktionsverschlechterung weniger häufig auftreten.(lit)

Andere Substanzen

Fumarate sind in der Schweiz offiziell nicht zugelassen, werden aber von dermatologischen Fachleuten zum Teil sehr geschätzt. Aufgrund mangelnder Daten wurde Mitte der 1980er Jahre in pharma-kritik von einer Fumarsäurebehandlung abgeraten.(17) Seither sind einige kleinere kontrollierte Studien publiziert worden, die eine Wirksamkeit bei Psoriasis zeigten: die Ansprechrate unter Fumaraten war fast 50% höher als unter Placebo. Allerdings treten unter Fumaraten auch häufig Nebenwirkungen wie Flush oder gastrointestinale Störungen auf.(12)

Sulfasalazin (Salazopyrin®) ist nach einer kleinen Doppelblindstudie in einer Tagesdosis von 3 bis 4 g bei Psoriasis signifikant wirksamer als Placebo.(18) Sulfasalazin verursacht zwar oft Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen; da es sich jedoch nicht um schwerwiegende Probleme handelt, stellt Sulfasalazin eine Alternative dar, wenn die Risiken anderer Medikamente nicht in Kauf genommen werden wollen.(12) Sulfasalazin ist neben Methotrexat die einzige Substanz, die bei Psoriasis-Arthritis eine belegte Wirksamkeit besitzt.(15)

Neue Medikamente, zu denen erste, vielversprechende Resultate von placebokontrollierten Studien vorliegen, sind Infliximab (Remicade®) und Alefacept (bisher noch nicht erhältlich).(19,20)