Nebenwirkungen aktuell

ORALE KONTRAZEPTIVA

Kombinierte orale Kontrazeptiva entsprechen wohl der am häufigsten verwendeten Methode der Kontrazeption. Die Verträglichkeit dieser Medikamente wurde in erster Linie durch eine Reduktion der Östrogendosis verbessert. Sie sind dennoch nicht risikofrei.

Texte zu den kardiovaskulären Nebenwirkungen:
Kappeler T. pharma-kritik 2002; 24: 69-72
Shufelt CL, Bairey Merz CN. J Am Coll Cardiol 2009; 53:221-31 [Medline]
Plu-Bureau G et al. Gynecol Obstet Fertil 2008; 36:448-54 [Medline]

Thromboembolische Ereignisse
In einer dänischen Kohortenstudie wurden für gesunde Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren zwischen 1995 und 2005 die Zahl aller Varianten von venösen Thrombosen und Lungenembolien erfasst. Dazu wurde untersucht, ob diese Frauen orale Kontrazeptiva einnahmen und gegebenenfalls, um welche Art von Kontrazeptiva es sich handelte. Gesamthaft wurden 10,4 Mio. Frauenjahre erfasst; rund ein Drittel dieser Jahre fielen auf Frauen, die Kontrazeptiva einnahmen. Für Frauen, die keine Kontrazeptiva einnahmen, betrug das absolute Risiko eines thromboembolischen Ereignisses 3,01 auf 10'000 Frauenjahre. Frauen, die Kontrazeptiva einnahmen, hatten insgesamt ein gut doppelt so grosses Risiko (6,29 auf 10'000 Frauenjahre). Im ersten Jahr der Pillen-Einnahme war das Thromboserisiko am grössten, mit der Zeit nahm das Risiko ab. Thrombosen waren auch umso seltener, je kleiner die Östrogendosis war. Im Vergleich mit Levonorgestrel-haltigen Kontrazeptiva («zweite Generation») war das Risiko einer venösen Thromboembolie unter den Präparaten der «dritten Generation» (mit Desogestrel oder Gestoden) oder mit Drospirenon- oder Cyproteron-haltigen Pillen um 64 bis 88% höher (bei gleicher Östrogendosis). Reine Gestagen-Kontrazeptiva wiesen dagegen kein erhöhtes Risiko auf.

Lidegaard Ø et al. BMJ 2009; 339: b2890 [Medline]

Eine niederländische Fall-Kontrollstudie (die sogen. MEGA-Studie) befasste sich mit denselben Fragen: Wie gross ist das Thromboembolie-Risiko unter der Pille und welche Bedeutung kommen der Östrogendosis und der Art des Gestagens zu? 1524 Falle aus sechs niederländischen Kliniken wurden entsprechenden Kontrollen (n=1760) gegenübergestellt. Gesamthaft fand sich das Risiko eines thromboembolischen Ereignisses unter oralen Kontrazeptiva etwa auf das Fünffache erhoht. Beispielsweise hatten Frauen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren ohne Pille ein Thromboserisiko von 2,0 bis 2,3 auf 10'000 Frauenjahre, mit der Pille jedoch von 10,0 bis 13,3 auf 10'000 Frauenjahre. Auch in dieser Studie war das Risiko zu Beginn der Einnahme eines Kontrazeptivums am höchsten; ebenfalls fand sich ein deutlich höheres Risiko unter Präparaten, die eine hohe Östrogendosis (50 mcg Ethinylestradiol im Vergleich mit 20 oder 30 mcg) enthielten. Gegenüber Frauen ohne Kontrazeptivum hatten solche mit einer Levonorgestrel-haltigen Pille ein fast auf das Vierfache erhöhtes Thromboserisiko (Odds Ratio [OR] von 3,6, 95% Vertrauensintervall 2,9 bis 4,6). Am höchsten war das Risiko unter Präparaten, die Drospirenon (OR 6,3), Cyproteron (OR 6,8) und Desogestrel (OR 7,3) enthalten.

Van Hylckama Vlieg A et al. BMJ 2009; 339: b2921 [Medline]

In zwei anderen Kohortenstudien wurde spezifisch untersucht, ob sich das Drospirenon-haltige Kontrazeptivum (Yasmin®) bezüglich thromboembolischer Ereignisse von anderen Kontrazeptiva unterscheide. Die eine – europäische – Studie erfasste auch andere unerwünschte Wirkungen; es wird über 142'000 Frauenjahre berichtet. In dieser Studie fand sich bezüglich Thromboserisiko nur ein nicht-signifikanter Unterschied zwischen Ethinylestradiol/Drospirenon (9 Ereignisse auf 10'000 Frauenjahre) und Ethinylestradiol/Levonorgestrel (8 Ereignisse auf 10'000 Frauenjahre). Die andere Studie wurde in den USA durchgeführt: 22'000 Frauen unter Ethinylestradiol/Drospirenon und 44'800 Frauen unter anderen Kontrazeptiva wurden während durchschnittlich 7,6 Monaten beobachtet. Das in dieser Studie festgestellte hohe Thromboserisiko (13 bis 14 Ereignisse auf 10'000 Frauenjahre) erklärt sich durch die Tatsache, dass hier Frauen in den ersten Monaten der Einnahme eines Kontrazeptivums erfasst wurden. Signifikante Unterschiede zwischen verschiedenen Präparaten fanden sich nicht, wobei allerdings die Zusammensetzung der «anderen» Kontrazeptiva nicht definiert ist.

Dinger JC et al. Contraception 2007; 75: 344-54 [Medline]

Seeger JD et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 587-93 [Medline]

Es zeigt sich, dass das Basisrisiko eines thromboembolischen Ereignisses bei Frauen deutlich höher ist als es auf Grund der 1995 publizierten WHO-Studie angenommen wurde.(1) Damals wurde geschätzt, dass eine Frau ohne Pilleneinnahme selbst in der Altersklasse 40-49 nur ein Risiko von 0,6 Ereignissen auf 10'000 Frauenjahre hätte. In den oben zusammengefassten neuen Studien betrug das Basisrisko 2 bis 3 Ereignisse auf 10'000 Frauenjahre. Nimmt aber eine Frau die Pille, so ist nach diesen Studien ihr Risiko besonders hoch, wenn sie ein Präparat der «dritten Generation» oder eines mit Cyproteron oder Drospirenon nimmt – es ist hier mit rund 10 Ereignissen auf 10'000 Frauenjahre zu rechnen. Mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit ist dagegen das Risiko bei den Levonorgestrelhaltigen Pillen etwas kleiner. Somit ist nicht einzusehen, weshalb nicht diesen «älteren» Präparaten der Vorzug gegeben werden sollte. (EG)

1 World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1995; 346: 1582-8 [Medline]

EFALIZUMAB

Progressive multifokale Leukenzephalopathie
Ein 70-jähriger Landwirt, wegen schwerer Psoriasis seit vier Jahren mit Efalizumab behandelt, fiel seinen Angehörigen durch sein merkwürdiges Verhalten auf: er suchte seine Medikamente im Mikrowellengerät oder wollte ohne Wagenheber einen Reifen wechseln. Es wurde eine Magnetresonanztomographie des Gehirns veranlasst, die im T2..gewichteten Bild nicht-anreichernde Läsionen der weissen Substanz zeigte. Die Untersuchung des Liquors ergab eine normale Leukozytenzahl, eine erhöhte Eiweisskonzentration und keine Hinweise auf einen Infekt mit Borrelien, Herpes-simplex- oder West-Nil-Viren; jedoch wurden JC-Viren entdeckt. Der Mann nahm ausser Efalizumab keine immunsupprimierenden Substanzen und war HIVnegativ. In den folgenden Wochen verstärkte sich die Verwirrtheit; ausserdem entwickelte sich eine fortschreitende Ataxie, Aphasie und Hemiparese. Obschon drei Plasmapheresen stattfanden, um die Elimination von Efalizumab zu beschleunigen, weiteten sich die Läsionen im Gehirn aus. Unter zunehmender Abstumpfung starb der Patient binnen acht Wochen. Bei der Autopsie fand man Veränderungen, die für eine progressive multifokale Leukenzephalopathie charakteristisch sind.

http://www.abstracts2view.com/aan2009seattle/view.php?nu=AAN09L_P02.152

Guillain-Barré-Syndrom

Ein 31-jähriger Patient mit einem Down-Syndrom, der an einer Psoriasis, einer arteriellen Hypertonie und einem Diabetes mellitus litt, wurde wegen einer Beinschwäche, eines Sturzes und einer Harninkontinenz hospitalisiert. Seit zwei Jahren hatte er Efalizumab erhalten. Neurologische Erkrankungen waren – auch in der Familie – keine bekannt. Bei der Untersuchung fielen die ausgeprägte Beinschwäche und ein beidseits positives Babinski-Zeichen auf; die Arme konnten noch angehoben werden. Die radiologischen Abklärungen zeigten lediglich Diskushernien auf Höhe Th6/7 und Th7/8. Die Liquoruntersuchung ergab eine Lymphozytose und eine erhöhte Glukose- und Eiweisskonzentration, während die bakteriologischen und serologischen Tests (Borrelien u.a.) negative Ergebnisse lieferten. Das Bild bei der Elektromyographie entsprach einer demyelinisierenden Polyneuropathie, was zur Diagnose eines Guillain- Barré-Syndroms führte. Man setzte Efalizumab ab und verabreichte fünf Immunglobulin-Infusionen, wonach sich der Zustand des Patienten besserte.

Victor F et al. Arch Dermatol 2008; 144: 1396-7 [Medline]

Zerebraler Lupus erythematodes

Ein 56-jähriger Psoriasiskranker, der seit drei Monaten Efalizumab erhielt, wurde wegen unkontrollierter Bewegungen der Extremitäten und Charakterveränderungen hospitalisiert. Bei Eintritt war der Patient wach, jedoch nicht vollständig orientiert, konfabulierend, psychomotorisch verlangsamt und zeigte ausgeprägte Gedächtnisstörungen. Eine generalisierte Myoklonie verunmöglichte es ihm, allein zu stehen. Es bestanden keine Hirnnerven- und sensorische Ausfälle; die Reflexe waren auslösbar, das Babinski-Zeichen negativ.

Bei den Laborwerten entdeckte man eine normozytäre Anämie, eine erhöhte BSR und einen leicht erhöhten CRP-Spiegel; der Titer der antinukleären Antikörper lag über 1:640, die Doppelstrang- DNS- und Histon-Antikörper waren stark erhöht. Die übrigen Untersuchungen, auch von Urin und Liquor, ergaben keine bedeutenden Normabweichungen. Im EEG stellten sich nur unspezifische Veränderungen dar. Auch andere Untersuchungen (Magnetresonanztomographie, EKG, Thoraxröntgen, Endoskopien, Hautbiopsie) ergaben keinen pathologischen Befund.

Unter dem Verdacht eines Autoimmunprozesses wurde die Therapie mit Efalizumab sistiert und Prednisolon (100 mg pro Tag) verabreicht, was zum raschen Rückgang der Symptomatik führte.

Wendt M et al. Neurology 2009; 72: 96-7 [Medline]

Panzytopenie

Einer 35-jährige Frau mit einer therapieresistenten Psoriasis wurde Efalizumab verordnet. Bei Therapiebeginn wies sie ein normales Blutbild auf. Vier Wochen später traten Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Muskel- und Halsschmerzen auf. Bei der Untersuchung bestanden eine Pharyngitis und über den linken Arm verstreute Ekchymosen, jedoch weder eine Lymphknotenvergrösserung noch eine Hepatosplenomegalie. Die Zahl der Leukozyten betrug 2800/µl, die der Neutrophilen 110/µl und die der Thrombozyten 14'000/µl; der Hämoglobinspiegel war normal. Efalizumab wurde abgesetzt. Im weiteren Verlauf traten mehrmals Blutungen der Mundschleimhaut auf, und trotz Thrombozyten-Transfusionen fiel die Plättchenzahl bis auf 1000/µl. Unterdessen hatte sich auch eine Anämie entwickelt (Hb von 10,0 g/dl), mit positiven Hämolysezeichen. Beim Coombs-Test wurden gegen Erythrozyten gerichtete Autoantikörper identifiziert. Bei der Knochenmarksuntersuchung fanden sich eine leicht veränderte Erythro- und Granulopoiese sowie viele dysplastische Megakaryozyten, jedoch keine Hinweise für eine Leukämie oder ein Lymphom.

Unter einer symptomatischen Behandlung mit hämatologischen Wachstumsfaktoren (G-CSF), intravenös verabreichtem Immunglobulin, Prednison und Darbepoetin alfa (Aranesp®) normalisierte sich das Blutbild.

Tom WL et al. Br J Dermatol 2006; 155: 1045-7 [Medline]

Generalisierte Überempfindlichkeitsreaktion

Bei einem 52-jährigen Mann entwickelten sich in der vierten Woche der Efalizumab-Behandlung schmerzhafte, erythematöse Plaques mit Vesikeln an den Extremitäten, im Gesicht und am Stamm. Efalizumab wurde abgesetzt. Wegen einer sekundären Impetiginisierung wurden Flucloxacillin (Floxapen®) und Erythromycin (Erythrocin® u.a.) verordnet. Viren konnten in den Vesikeln nicht nachgewiesen werden. Bei der Hautbiopsie zeigte sich eine subepidermale Blasenbildung mit einem Infiltrat von Neutrophilen und Eosinophilen, passend zu einer Arzneimittelreaktion. In den folgenden Wochen schritt die Plaque-Bildung fort, zudem klagte der Patient über Malaise und Fieber bis 38,3°C, so dass er hospitalisiert wurde. Im Spital stellte man eine Eosinophilie fest; auch Leberwerte, CRPSpiegel und BSR waren erhöht. Man begann eine Behandlung mit Prednisolon (30 mg/Tag), was eine rasche Erholung einleitete. Nach zwei Wochen stoppte man das Steroid, wonach die Hautreaktion zurückkehrte. Erst eine erneute Prednisolon- Gabe führte zur definitiven Abheilung.

White JM et al. Clin Exp Dermatol 2008; 33: 50-2 [Medline]

Aufhebung der Zulassung

Unterdessen ist die Zulassung für Efalizumab weltweit widerrufen worden. Angesichts dessen, dass unter Efalizumab vier Fälle einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie vorgekommen sind – drei gesicherte Fälle (zwei davon tödlich) und ein möglicher Fall – und dass das Mittel auch andere gravierende Nebenwirkungen verursachen kann, lässt sich laut den Arzneimittelbehörden kein günstiges Nutzen..Risiko- Verhältnis mehr ableiten.

Efalizumab ist nicht die einzige Substanz, die mit einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie in Zusammenhang steht. Auch bei anderen immunsupprimierenden oder -modulierenden Substanzen wie Rituximab (MabThera®), Natalizumab (Tysabri®) oder Mycophenolsäure (CellCept®, Myfortic®) sind einzelne Fälle dieser auf einer Reaktivierung eines JC-Virus-Infekts beruhenden und potentiell tödlichen Erkrankung aufgetreten. Efalizumab hat von den angeschuldigten Medikamenten den am wenigsten überzeugenen Nutzen versprochen, weshalb es das einzige (oder das erste) ist, das der Bannstrahl getroffen hat. Efalizumab liefert ein gutes Beispiel, dass auch bei schweren, chronischen Krankheiten die Risiken einer Therapie in aller verbreiteten Begeisterung und Hoffnung nicht untergehen dürfen. (UM)

QUADRIVALENTER HPV-IMPFSTOFF

Standpunkte und Meinungen

• Es gibt zu diesem Artikel keine Leserkommentare.