Besser schlafen

Mehr als 10 Jahre ist es her, seit in dieser Zeitschrift eine Kurzübersicht zu den Schlafmitteln veröffentlicht wurde (1). Seither sind mehrere neue Leitlinien zum Problem der Schlafstörungen erschienen und das Spezialgebiet der Schlafmedizin hat sich weiterentwickelt. Allen neueren Empfehlungen ist gemeinsam, dass nicht-medikamentösen Therapien der Vorzug gegenüber Schlafmitteln gegeben wird. Eine Insomnie-Behandlung ohne Medikamente kann erfreulicherweise auch im Rahmen einer hausärztlichen Praxis realisiert werden.

Eine chronische Insomnie – eine anhaltende Störung des Schlafes – ist durch eine subjektiv unbefriedigende Schlafdauer oder Schlafqualität gekennzeichnet, die während mindestens drei Monaten an mindestens drei Nächten wöchentlich beobachtet wird. Es kann sich um ein verzögertes Einschlafen, einen unterbrochenen Nachtschlaf oder ein zu frühes Erwachen handeln, wobei die betroffenen Personen auch am Tag über störende Symptome (Schläfrigkeit, reduzierte Leistungsfähigkeit u.ä.) klagen.

In der Hausarztpraxis sind Klagen über Schlafstörungen sehr häufig. Individuen jeden Lebensalters können betroffen sein. Schlafdauer und Schlafqualität werden subjektiv recht unterschiedlich beurteilt. Veränderungen – beispielsweise im Zusammenhang mit der Menopause – werden individuell in stärkerem oder geringerem Ausmass als belastend empfunden. Deshalb fühlen sich auch nicht alle älteren Leute in ihrem Schlaf gestört, obwohl die Schlafqualität im höheren Alter nach objektiven Kriterien abnimmt (2). 

Begleiterkrankungen

Tabelle 1: Wichtige Begleiterkrankungen bei einer Insomnie

Tabelle 1: Wichtige Begleiterkrankungen bei einer Insomnie

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Die Medikamente: Benzodiazepine und Verwandte

Benzodiazepine und die verwandten «Z-Medikamente» – Zolpidem und Zopiclon – besetzen bestimmte Untereinheiten des γ-Aminobuttersäure-Rezeptors im Zentralnervensystem und begünstigen so den Schlaf. Die in der Schweiz offiziell als Schlafmittel zugelassenen Mittel dieser Gruppe sind in der Tabelle 2 zusammengestellt. Aktuelle Daten lassen annehmen, dass mehr als ein Drittel der in unserem Land wegen einer Schlafstörung behandelten Personen eines dieser Medikamente nimmt (6).  Obwohl in der Fachinformation eine möglichst kurze Therapie sowie eine «periodische Überprüfung» der Weiterbehandlung empfohlen wird, erhält zweifellos der grösste Teil dieser Patientinnen und Patienten über Monate bis Jahre Schlafmittel.

Die unerwünschten Wirkungen einer solchen Behandlung sind aber bedeutsam. Die dämpfende Wirkung auf das Zentralnervensystem kann tagsüber zu Benommenheit und Verminderung der Aufmerksamkeit sowie – besonders nachts und bei älteren Leuten – zu Muskelschwäche und Stürzen (mit Frakturrisiko) führen. Wirkstoffe mit einer intermediären oder langen Halbwertszeit stellen ein höheres Risiko von «Tagessymptomen» dar, solche mit kürzerer Halbwertszeit (wie Triazolam oder Zolpidem) verursachen dagegen häufiger Parasomnien (z.B. Albträume, Schlafwandeln, nächtliche Konfusion) (7).  Diese Medikamente führen wahrscheinlich längerfristig zu einer Abnahme der kognitiven Fähigkeiten, sind aber offenbar nicht für Demenzen verantwortlich (8).  

Nach einigen Wochen regelmässiger Einnahme kann es bereits schwierig sein, eines dieser  Schlafmittel wieder abzusetzen. Mit Entzugserscheinungen, allenfalls auch mit «Rebound»-Schlafstörungen, ist zu rechnen. Diese Pro­bleme sind umso ausgeprägter, je höher die Schlafmittel-Dosis war und je länger die Verabreichung angedauert hat; auch ein abruptes Absetzen ist ungünstig.

In einer im Herbst 2020 publizierten «Safety Communication» weist die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA darauf hin, dass Benzodiazepin-Entzugssymptome (Angstzustände, Depression, Schlafstörungen u.a.) bis zu einem Jahr nach dem Absetzen dieser Medikamente persistieren können (9). Die neueren «Z-Medikamente» werden oft als weniger riskant bezeichnet als die älteren Benzodiazepine; dies ist aber nicht gesichert.

Tabelle 2: Als Schlafmittel zugelassene Benzodiazepine und Verwandte

Tabelle 2: Als Schlafmittel zugelassene Benzodiazepine und Verwandte

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Die Medikamente: Melatonin und Verwandte

Obwohl in der Guideline der «European Sleep Research Society» festgestellt wird, Melatonin und Melatonin-Derivate könnten nicht zur Behandlung der Insomnie empfohlen werden (3), liegen aktuell mehrere Übersichten vor, wonach Melatonin Einschlafstörungen und Schlafdauer vorteilhaft beeinflusst  (10,11).  Ein Erfolg ist dann wahrscheinlich, wenn das Medikament entsprechend dem individuellen zirkadianen Rhythmus verabreicht wird. Gemäss einer systematischen Übersicht zeichnet sich Melatonin nach bisherigem Wissen zudem durch vergleichsweise harmlose Nebenwirkungen aus (12). Melatonin ist in Nordamerika rezeptfrei erhältlich und bisher nicht als Ursache nennenswerter Probleme bekannt. Nach wie vor ist jedoch die Datenbasis insbesondere zu einer längerfristigen Verabreichung von Melatonin nicht völlig überzeugend. Dies gilt noch mehr für die Melatonin-Derivate Agomelatin (Valdoxan® u.a.) und das in den USA erhältliche Ramelteon. Die in der Schweiz erhältlichen Melatonin-Präparate sind offiziell nur für Personen über 55 Jahre (Circadin®) und, mit Einschränkungen, für Kinder und Jugendliche (Slenyto®) zugelassen. 

Andere Schlafmittel

Andere Medikamente, die offiziell als Mittel zur Behandlung von Schlafstörungen zugelassen sind, spielen eine bescheidene Rolle. Das Nutzen/Risiko-Profil des seit Jahrzehnten erhältlichen Chloralhydrats entspricht heutigen Ansprüchen nicht mehr. Andere Schlafmittel – die in der Regel ohne ärztliche Verordnung abgegeben werden können – eignen sich nicht zur Therapie einer eigentlichen Insomnie. Auch sind z.B. die Antihistaminika mit sedierenden Eigenschaften wie Diphenhydramin oder Doxylamin nicht völlig frei von Risiken. Besonders bei älteren Leuten wirken sich ihre anticholinergen Eigenschaften nachteilig aus. Die in vielen Phytotherapeutika enthaltenen Extrakte von Baldrian (Valeriana officinalis) und Hopfen (Humulus lupulus) haben keinen überzeugenden Nutzen als Schlafmittel, können sich jedoch in einzelnen Fällen dank des Placeboeffekts vorteilhaft auswirken. 

Weitere Medikamente

Fast alle Benzodiazepine werden bei Schlafstörungen eingesetzt, auch wenn sie nicht explizit dafür zugelassen sind. Die erwähnten Vorbehalte gelten selbstverständlich für die ganze Benzodiazepin-Gruppe. 

Antidepressiva mit sedierenden Eigenschaften werden oft verschrieben und können eine sinnvolle Therapiewahl darstellen, wenn jemand im Zusammenhang mit einer Depression auch an einer Insomnie leidet. Mirtazapin (Remeron® u.a.) und Trazodon (Trittico® u.a.) sind bekannte Beispiele sedierender Antidepressiva; auch die trizyklischen Wirkstoffe sind meistens sedierend. Antidepressiva – besonders die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer – können aber eine Insomnie auch verstärken. Generell ist zu beachten, dass leichte Depressionen ohne Medikamente behandelt werden können – so wie eine Insomnie primär keine medikamentöse Therapie erfordert. Tatsächlich gelangen aber Antidepressiva recht häufig «off label» zum Einsatz bei Insomnien,6 ohne dass in allen Fällen auch eine Depression bestehen würde. Für die erwähnten Wirkstoffe scheint immerhin das Risiko einer Gewöhnung kleiner zu sein als für die Benzodiazepine. Dennoch muss ihr Stellenwert bei einer Insomnie ohne Depression als zu wenig klar definiert bezeichnet werden (13).

Nicht-medikamentöse Therapien: Kognitive Verhaltenstherapie

Die bei einer Insomnie empfohlene Verhaltenstherapie wird heute meistens mit der Abkürzung CBT-I (für «cognitive behavioral therapy for insomnia») bezeichnet. Dieses Verfahren gilt als Basistherapie von Schlafstörungen (mit Ausnahme von zeitlich sehr limitierten Insomnien). Eine CBT-I wird nach relativ wenigen Grundprinzipien durchgeführt (Einzelheiten siehe Tabelle 3), die individuell aber modifiziert werden können.

Als zentrale Elemente gelten die «Schlafrestriktion» (d.h. die Einschränkung der Zeit, die jemand im Bett verbringt) und die «Stimulus-Kontrolle», mit der in erster Linie erreicht werden soll, dass man das Bett nur zum Schlafen verwendet und aufsteht, wenn man nicht schläft.

In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass die CBT-I kurzfristig ebenso wirksam ist wie Schlafmittel, langfristig aber die zuverlässigere Wirkung ergibt (18).  Eine CBT-I kann bei Jugendlichen wie bei jüngeren oder älteren Erwachsenen eingesetzt werden. Personen mit und ohne Komorbiditäten können behandelt werden; gleichzeitig bestehende Depressionen werden oft vorteilhaft beeinflusst. Eine spürbare Besserung kann teilweise schon nach wenigen Therapiesitzungen – innerhalb von etwa acht Wochen – beobachtet werden.

Wie in anderen Ländern gibt es auch in der Schweiz vergleichsweise wenige Fachpersonen, die über eine Spezialausbildung in CBT-I verfügen. Eine CBT-I kann jedoch durchaus erfolgreich mit hausärztlicher Unterstützung oder sogar auf eigene Initiative der Betroffenen durchgeführt werden (19).  Entsprechende Hilfsmittel stehen in gedruckter Form oder als Online-Angebote zur Verfügung. In deutscher Sprache gibt es z.B. ein CBT-I-basiertes Online-Programm namens «somnio» (20), dessen Kosten zum Teil von den Krankenkassen übernommen werden. Auf Englisch existieren mehrere Online-Programme, z.B. Somryst (früher SHUTi), Sleepio, Restore, CBI-I Coach (kostenlos). 

Tabelle 3: Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnien (CBT-I)

Tabelle 3: Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnien (CBT-I)

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Schlafhygiene

 Instruktionen zur Schlafhygiene gehören grundsätzlich zur CBT-I, können aber mit minimalem Aufwand, auch unabhängig davon vermittelt werden. In der Tabelle 4 sind einige wichtige Prinzipien der Schlafhygiene zusammengestellt. Diese Regeln sollen nicht stur angewandt werden, vielmehr handelt es sich um generelle Überlegungen, die im Einzelfall mehr oder weniger relevant sein können. Dies gilt umso mehr, als diese Regeln grösstenteils nur konsensbasiert sind.  

Tabelle 4: Ratschläge zur Schlafhygiene

Tabelle 4: Ratschläge zur Schlafhygiene

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Andere nicht-medikamentöse Hilfen

Zu den im Folgenden genannten Anwendungen und Hilfsmitteln lässt sich allgemein festhalten, dass sie zwar kaum bis gar nicht kontrolliert geprüft worden sind, jedoch in der Regel nicht mit unerwünschten Wirkungen verbunden sind. Somit kann es durchaus sinnvoll sein, jemandem zur einen oder anderen Hilfe zu raten, da sich damit in einzelnen Fällen etwas erreichen lässt. Besonders bei leichten Schlafstörungen ist so allenfalls die Verabreichung von Schlafmitteln leichter zu vermeiden. Dabei sind allerdings auch die Kosten zu beachten; mehrere der hier genannten Hilfen sind jedoch kostengünstig.

Elektronisch vermittelte Hilfen («Apps») eignen sich am ehesten als Einschlafhilfe. Angeboten werden beruhigende Musik oder «einschläfernde» Erzählungen («Pod­casts»). Mit Geräuschkulissen («weisses Rauschen» u.ä.) kann möglicherweise auch das Durchschlafen günstig beeinflusst werden. Solche Apps lassen sich in grosser Zahl in den entsprechenden Verzeichnissen von Apple und Google mit dem Begriff «Schlafapp» finden; auch eine allgemeine Suche im Internet liefert brauchbare Resultate.

Vielfältig ist auch das Angebot an analogen Hilfsmitteln, die den Schlafkomfort verbessern sollen. Wer oft kalte Füsse hat, profitiert eventuell von Bettsocken. Ein Matratzenkeil kann manchmal Schnarchen verhindern. 

Neuerdings werden oft «schwere» Bettdecken («weighted blankets») empfohlen. Der Nutzen von schweren Bettdecken ist bei Schlafstörungen Erwachsener bisher nicht überzeugend dokumentiert (21); immerhin gibt es Daten, wonach autistische Kinder von solchen Decken profitieren. Selbstverständlich kann auch die Qualität der Kissen und Matratzen eine Rolle spielen.

Das Wichtigste für die Praxis

• Chronische Insomnien sind häufig; sie können die Lebensqualität der betroffenen Personen erheblich beeinträchtigen
• In der hausärztlichen Praxis sollte alles daran gesetzt werden, eine chronische Einnahme von Schlafmitteln oder anderen zentral dämpfenden Medikamenten zu vermeiden
• Eventuell vorhandene Begleiterkrankungen – insbesondere Depressionen – müssen adäquat berücksichtigt werden
• Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie («CBT-I») lassen sich auch ohne spezialärztliche Hilfe anwenden und versprechen grundsätzlich eine gute und langanhaltende Wirkung
• Es ist sinnvoll, auch die banal erscheinenden Aspekte der Schlafhygiene zu besprechen und allenfalls auch Hilfsmittel einzusetzen, die nicht sicher nützen, aber jedenfalls nicht schaden
• Wenn doch einmal ein Schlafmittel notwendig ist, empfiehlt es sich, ein Benzodiazepin oder «Z-Medikament» mit eher kurzer Halbwertszeit nur zur «gelegentlichen Einnahme» zu verschreiben

Literatur

1. 1) Gysling E. Mini-Update: Schlafmittel. pharma-kritik 2008;30:69-70 (pk32)
2. 2) Patel D, Steinberg J, Patel P. Insomnia in the Elderly: A Review. J Clin Sleep Med. 2018 Jun 15;14(6):1017-1024. PMID: 29852897; PMCID: PMC5991956
3. 3) Riemann D et al, European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700
4. 4) Ameen MS, Cheung LM, Hauser T, Hahn MA, Schabus M. About the Accuracy and Problems of Consumer Devices in the Assessment of Sleep. Sensors (Basel). 2019 Sep 25;19(19):4160. PMCID: PMC6806072
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6. 6) Maire M, Linder S, Dvořák C, Merlo C, Essig S, Tal K, Del Giovane C, Syrogiannouli L, Duss SB, Heinzer R, Nissen C, Bassetti CLA, Auer R. Prevalence and management of chronic insomnia in Swiss primary care: Cross-sectional data from the "Sentinella" practice-based research network. J Sleep Res. 2020 Oct;29(5):e13121. Epub 2020 Jun 25. PMID: 32588519.
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8. 8) Nafti M et al. Is Benzodiazepine Use Associated With the Risk of Dementia and Cognitive Impairment-Not Dementia in Older Persons? Ann Pharmacother 2020 Mar;54(3):219-225.
9. 9) FDA Drug Safety Communication. Benzodiazepine Drug Class: Boxed Warning Updated to Improve Safe Use. 2020 (Sept 23).
10. 10) Baglioni C, Bostanova Z, Bacaro V, Benz F, Hertenstein E, Spiegelhalder K, Rücker G, Frase L, Riemann D, Feige B. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Evaluating the Evidence Base of Melatonin, Light Exposure, Exercise, and Complementary and Alternative Medicine for Patients with Insomnia Disorder. J Clin Med. 2020 Jun 22;9(6):1949. PMID: 32580450; PMCID: PMC7356922
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14. 14) Atkin T, Comai S, Gobbi G. Drugs for Insomnia beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discovery. Pharmacol Rev. 2018 Apr;70(2):197-245. PMID: 29487083
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17. 17) Brown JD, Winterstein AG. Potential Adverse Drug Events and Drug-Drug Interactions with Medical and Consumer Cannabidiol (CBD) Use. J Clin Med. 2019 Jul 8;8(7):989. PMID: 31288397; PMCID: PMC6678684
18. 18) Baglioni C, Altena E, Bjorvatn B, Blom K, Bothelius K, Devoto A, Espie CA, Frase L, Gavriloff D, Tuuliki H, Hoflehner A, Högl B, Holzinger B, Järnefelt H, Jernelöv S, Johann AF, Lombardo C, Nissen C, Palagini L, Peeters G, Perlis ML, Posner D, Schlarb A, Spiegelhalder K, Wichniak A, Riemann D. The European Academy for Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia: An initiative of the European Insomnia Network to promote implementation and dissemination of treatment. J Sleep Res. 2020 Apr;29(2):e12967. Epub 2019 Dec 19. PMID: 31856367.
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